第四节 小儿疾病和治疗的特点(当前章节内容组合)

一、小儿并非成人简单的缩影

在临床上小儿与成人有很多不同之处,年龄越小,差别越大。表现在疾病种类、病理、临床表现以及预后各个方面与成人的不同构成了儿科特点。

1.疾病的种类:如婴幼儿患先天性疾病、遗传性疾病、感染性疾病较成人为多;心血管疾病中小儿常见先天性心脏病,而很少患高血压、冠心病等。如同为肺炎,小儿易患支气管肺炎,而成人则以大叶性肺炎多见。

2.婴幼儿高热常易引起惊厥,而成人则很少单纯高热引起惊厥者;低钙血症在婴儿常引起全身惊厥,而成人则表现为手足搐搦,新生儿严重感染时常表现为精神萎靡、面色发灰、拒奶、体温不升等非特异性症状。因此家长及医护人员对病情的密切观察在儿科是至关重要的。

3.诊断:由于不同年龄的病儿所患疾病种类和临床表现不同,因此诊断时必须重视年龄因素。如3岁以上小儿一般很少有首次高热惊厥发作,而在6个月~3岁小儿则较常见。又如学令前儿童患风湿病很少,但在学令期儿童则较多等等。

4.治疗:小儿由于免疫机能差、代偿能力有限,多数患病后病情重、发展快、易有并发症,因此强调抓紧时间,及时采取有力的治疗措施。由于小儿体液调节能力差,病后极易因摄入不足、异常丢失过多而发生水、电解质和酸碱平衡紊乱,故小儿液体疗法的实施颇为重要。

5.预后:儿童患病起病急、变化快、调节能力差,因此小儿疾病病死率显著高于成人。年龄越小,病死率越高,因此对新生儿及小婴儿患病更为密切、细致观察病情变化,及时采取措施,以改善预后。另一方面小儿生长旺盛,机体修复能力强,如诊断治疗正确及时,虽病情危重,大多可望痊愈。

6.医学遗传学是近年来进展速度很快的学科。它研究人类遗传与疾病的关系,迄今已发现3000多种人类的遗传疾病,在儿科学中占有重要地位,例如先天畸形为新生儿、婴幼儿甚至整个小儿时期主要的死亡原因,而很多遗传性智力发育障碍的儿童是一个突出的社会问题。为了保证小儿的健康,减少社会大量经济和精神负担,对遗传性代谢性病的研究,可以阐明其发病理论,并提供正确的诊疗和预防措施。目前,最重要的是如何避免出生有遗传代谢病患儿,应积极开展优生优育宣传,注意做好:①胎儿的产前检查和中止妊娠;②携带者的检出和防止近亲结婚;③搞好计划生育。通过以上措施,至少能减少1/4~1/3的遗传性代谢性疾病。近年来,对此类疾病的治疗有了较大的进展,包括环境工程和基因工程两大类,前者通过改善内、外环境因素(如饮食、药物、手术、脏器移植)以纠正代谢紊乱,改善症状;后者系用人工方法改造和修补有缺陷的基因,以期达到治疗的目的(如将半乳糖血症患儿的皮肤纤维母细胞培养,加入载有自大肠杆菌切下来的半乳糖转移酶基因的噬菌体,噬菌体侵入纤维母细胞,使这些细胞获得半乳糖转移酶基因,从而使细胞内半乳糖转移酶活性增高,并能维持8~10个细胞世代以上)。基因工程疗法取得了初步的成果,但目前仍有许多问题有待于继续探索。

二、小儿疾病治疗的特点

现代治疗学对疾病强调综合治疗,儿科疾病尤应如此。综合治疗除药物外尚包括饮食疗法、液体疗法及物理疗法等。儿科护理是治疗疾病过程中极为重要的一个环节,除做好基础护理外,还应采取各种措施,保证完成治疗计划;观察病情变化,向医生提供治疗后的效果以及病情的进展。心理护理更为重要,医护人员态度应和蔼耐心、动作必须轻柔,使患儿感到亲切与温暖,消除顾虑和恐惧,配合医疗及护理,以促进疾病的康复。

(一)一般治疗原则

1.早期治疗:是疾病治疗的共同点,儿科疾病治疗更应强调早期治疗,疾病早期病情较轻,机体调节能较强,并发症少,及时治疗能取得很好的疗效。

2.合理用药:药物有付作用和毒性反应等不利于机体的方面,因此选择药物治疗时必需全面衡量药物的利弊。能用一种药物可以治愈的疾病,无必要选用二种或更多的药物;能口服药物取得良好疗效者,无必要注射给药;能够用肌肉注射取得相同效果者,无必要静脉给药以减轻痛苦和输液反应。应杜绝诊断不明而滥用所谓“保险”药物(如抗生素及皮质激素等)和安慰剂等。

3.整体治疗:治疗疾病除主要治疗外(大部分情况下为药物治疗),尚应从机体的整体功能考虑治疗的其他方面,如重症细菌性肺炎患儿,应用敏感抗生素的同时必需注意保持呼吸道通畅的各个方面(保持室内的温度、湿度、供给充足的水分、超声雾化吸入治疗、有效的祛痰药物、及时抽吸痰液等)以及患儿热量摄入情况和并发症的处理等环节,否则不能取得理想的治疗效果。

4.预防用药:某些儿科疾病预防性给药可以防止疾病的发生或由轻转重。最典型的例子是维生素D缺乏性佝偻病,如若能在强调多晒太阳,合理喂养的同时给予充足的预防量的维生素D制剂,可以预防本病的发生。单纯母乳喂养的3个月以内的婴儿,若母亲在产前两周每天连续服维生K120mg,产后乳母注意补充维生素K,并多吃蔬菜、水果以提高乳汁中维生素K含量,即可以预防维生素K缺乏症,因本病所致凝血机能障碍可导致致命的颅内出血,造成死亡或遗留严重的神经系统后遗症。

(二)药物应用概论

1.药物剂量的计算

⑴根据体重计算:按实际体重或推算的体重乘以某药物的剂量即可。此法简单常用,但对年幼儿剂量偏低,对年长儿剂量偏大,应根据临床经验作适当增减。

药物剂量(每日或每次)=药量/kg/次(或日)×体重(kg)

如只知成人剂量而不知每公斤体重用量时,可将该剂量除以成人体重(按60kg计),即得出每公斤体重的药量。

⑵根据体表面积计算:此法科学性强,比较合理,既适用小儿又适用于成人,但较繁琐。

小儿体表面积(m2)=体重(kg) ×0.035(m2/kg)+0.1(m2)

此公式仅限于30kg以下者。30kg~50kg者,按体重每增加5kg,体表面积增加0.1m2依次递增。

此计算法不适于新生儿及小婴儿。

⑶根据成人剂量折算:有些药物只标明成人剂量,可按此法折算小儿剂量。适用50kg以下者。

此法计算得出的药量较其他计算法为小。

亦可参考中华人民共和国药典(1990年版),小儿药物用量按成人剂量折算表折算如下:

小儿年龄 相当于成人用量比例
初生~1月
1+月~6月
6+月~1岁
1+岁~2岁
2+岁~4岁
4+岁~6岁
6+岁~9岁
9+岁~14岁
1/18~1/14
1/14~1/7
1/7~1/5
1/5~1/4
1/4~1/3
1/3~2/5
2/5~1/2
1/2~2/3

2.药物的相互作用

⑴静脉用药的配伍禁忌:临床上为了抢救危急病人,常把多种药物配合进行静脉点滴,这种措施在抢救中确实起了一定作用,但也产生了一些新问题,主要是药物的配伍禁忌问题。盲目混合静脉滴注有一定的危险性。例如把青霉素同分子量较大的胺类如普鲁卡因、异丙嗪、氯丙嗪等混合静滴,即可发生复分解反应而产生沉淀;四环素族与青霉素配伍,可使青霉素的有机酸游离而出;维生素C与碱性较强的注射液如氨茶硷配伍,可使氧化而减效。因此静脉配伍尽量简化,并注意配伍禁忌。

⑵抗生素的合理应用:小儿感染性疾病多,因此应用抗生素的机会亦多。首先要掌握不同抗生素的抗菌谱,务必使所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应。其次要考虑药物的吸收、分布等特性。如具有抑菌性质的药物常要求在体液中保持一定的浓度,以维持其作用。而繁殖期杀菌性药物(青霉素、头孢菌素类)则要求快速进入体内,在短时间内形成高血药浓度(间歇冲击疗法),以发挥杀菌作用。不适当的联合用药也应避免,同类药物联合应用,除抗菌作用相加外,毒性也是相加的。此外在儿科不少病毒感染病人亦给予抗生素治疗,不仅造成药物浪费,而且带来不少不良后果,甚至出现二重感染以致危及生命。

⑶肾上腺皮质激素在儿科的应用:主要用于:①急、慢性肾上腺皮质机能减退;②严重感染并发毒血症;③自身免疫性疾病;④过敏性疾病;⑤防止某些炎症的后遗症;⑥各种原因引起的休克;⑦血液系统疾病等。应用皮质激素应注意以下几个问题:①必须严格掌握适应症,防止滥用,如一般的发热时即静滴氢化考的松是不适宜的;②长期用药必须注意观察付作用,如高血糖症、高血压、水钠潴留、低钾血症、应激性溃疡等;③一般感染不宜使用。急性感染中毒者,必须与足量有效抗菌药物配合应用,并应掌握病情,及时减量和停用;④中、长程疗法,停药时应逐渐减量,不宜骤停,以免复发或出现肾上腺皮质机能不足症状;⑤对病毒性感染应慎用,因目前缺乏对病毒确实有效的药物,使用该类药物抑制了机体免疫系统功能,可使病毒感染扩散和加重。

3.小儿药代动力学特点:近年来研究发现,小儿尤其新生儿在药物与血清蛋白质的结合、肝脏内的代谢及肾脏排泄等方面均与成人有所不同,应引起儿科医师重视。

⑴药物与蛋白质结合能力低者效果较差,新生儿期下列药物与血清蛋白的结合能力较差:氨苄青霉素、苯巴比妥、阿托品等。

⑵某些药物,对新生儿及早产儿易产生毒性作用。因新生儿肝脏酶系统发育未成熟,在肝内不能正常地进行代谢、解毒,如安定的半衰期成人为18小时,而早产儿为54小时。

⑶药物在组织内分布随年龄而异:如小婴儿脑内巴比妥类、吗啡、四环素浓度较年长儿高。

⑷某些药物对正在生长小儿产生不良影响,如性激素可促进骨骼生长,但最终使骨骺与骨干过早闭合,影响身高的增长。6岁以前应用四环素可以造成牙质生长不良等。