伤寒门(上)\ 治法

凡证有头疼恶寒发热,是为伤寒,无则皆非也。何则?伤寒则恶寒,伤食则恶食,理固然也。但在冬时,恶寒为甚,其余时月,虽有恶寒亦微,未若冬时之恶寒为甚也。虽四时皆有伤寒,治之不可一概论也。

冬时气寒,腠理微密,非辛甘温不可,故以桂枝等汤以治之。然风与寒常相因,寒则伤荣,恶寒头痛,脉浮紧而无汗,则用麻黄汤开发腠理,以散寒邪,得汗则愈。风则伤卫,头痛恶风,脉浮缓而自汗,则用桂枝汤充塞腠理,以散邪,汗止则愈。经云∶辛甘发散为阳是也。若夫荣卫俱伤,又非此二汤所能治也,须大青龙汤,然此汤太峻,又非庸常之可拟也。余亦有代之者。盖冬时为正伤寒,风寒猛冽,触冒之者,必宜幸温散之。其非冬时亦有恶寒头痛之证,皆宜辛凉之剂通表里,和之则愈矣。若以冬时所用之药通治之,则杀人多矣。曰∶辛凉者何谓也?羌活冲和汤是也,兼能代大青龙汤为至稳。呜呼!此方可代三方,危险之药如坦夷,其神乎哉!世皆所未知也。

过此则少阳阳明二经,在乎半表半里,肌肉之间,脉亦不浮不沉。外证在阳明,则有目疼鼻干不得眠之证,脉似洪而长,以葛根汤、解肌汤、升麻汤之类治之。在少阳,则胸胁痛而耳聋,脉见弦数,以小柴胡汤加减而和之。(本方有加减法。)此二经不从标本从乎中治。余尝以小柴胡汤加葛根芍药,治少阳阳明合病如拾芥,但不使世俗知此。

过此不已,则传阳明之本,为入里,大便实,其外证悉罢,谓无头痛恶寒也。脉见沉实不浮,谵语恶热,六七日不大便,口燥咽干,轻则大柴胡汤,重则三承气汤选用。或曰∶邪既入里为实,无非大黄苦寒之药下之,何其用方之杂乎?传来非一,治之则殊。且病有三焦俱伤者,则痞满燥实俱全,宜大承气汤,浓朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒硝咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热,病斯愈矣。邪在中焦,则有燥实坚三证,故用谓胃承气汤,以甘草和中,芒硝润燥,大黄泄实;不用枳实浓朴以伤上焦虚无氤氲之元气。谓胃之名,于此立也。上焦受伤,则为痞实,用小承气汤,枳实浓朴除痞,大黄去实;去芒硝则不伤下焦血分之真阴,谓不伐其根也。若夫大柴胡汤,则有表邪尚未除,而里证又急,不得不下,而以此汤通其表里而缓治之。犹有老弱及血气两虚之人不宜用此。

三阳之邪大里为患,春夏秋有不头痛恶寒而反渴者,此则为温病,暑病亦热。此之温病犹加热也,治宜加减小柴胡汤。盖此汤春可治温,夏可治暑,秋能润肺,又宜升麻葛根汤、解肌汤,败毒散。中暑而渴者,小柴胡石膏汤、人参白虎汤,看渴微甚而用之,无不效者。

经曰∶发热不恶寒者,皆不在伤寒之例矣。(陶氏《琐言》。)

大抵伤寒先须识证,察得阴阳表里虚实亲切。复用汗吐下温和解之法,庶无误矣。

先看两目或赤或黄,赤为阳毒,黄为胆之湿热。次看口舌有无胎状,有白胎者,丹田有热,胃中有寒,邪初入里。如滑,邪未全入,犹带表里,宜解之。已后见黄胎为热入里,宜下解之。黑胎生芒刺为热极深,难治,不死则危。再后用手按心胸,周小腹有无痛处。如心胸满闷为表在,未经下者,非结胸也,乃表邪传在胸中,未入于腑,证虽满,而为表在也,当属少阳部分,只用小柴胡加枳实入金钗煎服,实为验过神药也。如按心则痛,手不可近,大渴谵语,以经下者为虚热,结胸汤下之,反加烦躁者死。如见瞑者,知太阳经衄血将解也,犀角地黄汤。若见额汗出,齐颈而还,身无汗,小便自利,大便黑,渴饮水浆不欲咽,此瘀血证也。或小腹痛有满,当按其痛处,问其小便通利若何,如通利,知其有蓄血下焦,宜破瘀血,桃仁承气汤下之,尽黑物则愈。

小水不利,头汗,齐颈而还,或欲水浆,知邪热在内,津液留结,发黄,宜茵陈汤加栀子、滑石,入盐少许,利小便,清则愈。

凡看伤寒,尺脉弱而无力者。宜小柴胡汤和解之。若伤寒服药不效,眼珠如火,燥渴欲危,身如涂扑,脉洪大,不知人,狂妄叫喊,此因邪热在于三焦,宜三黄石膏汤治之,名阳毒也。

凡看伤寒,手指甲青,肚痛,吐泻,四肢厥冷,脉沉无力,名阴毒,宜附子理中汤治之。

凡看伤寒,吐蛔者,虽有大热,忌下之,犯下药必死,盖自胃中虚寒,则蛔上膈上,凶之兆也。急用炮干姜理中汤加乌梅、川椒服,待蛔定,却用小柴胡汤退热,蛔闻酸苦则定。

凡看伤寒,渴饮水浆自救,宜少饮之,不可太多,则水传心下为喘咳,为哕,为痢,为水结,为肿等证见矣,当开后外条。

凡两感伤寒,虽为必死,复有可救,乃自治法用药瘥也。且太阳与少阴头疼痛,邪在表,不食腹满,邪在里。少阳与厥阴耳聋胁痛,邪在表,囊缩,邪在里。三阳头痛身热,耳聋呕吐,已自不可下之。其三阴腹满口渴囊拳,便不可下乎?先用麻黄、葛根为解肌,谓胃承气为攻里,最为的当,一投一效。今之医人用古《活人书》,引身痛下利虚寒攻里之药,而治烦满囊拳实热之证,天地之远,岂不死知。《活人》救里用四逆,攻表用桂枝,岂不差乎!用是热剂,正谓抱薪救火,而腹满烦数实热何由而痊?脏腑何由而通?所死者多矣。是时两感,莫作不治,执定于心也。

伤寒合病者,二阳经同受病之不传也。并病者,一经先病,又过一经之称也。是太阳阳相并,若未尽,是伤太过,尚有表证,尤当汗之,麻黄桂枝各半汤;若并已尽,是为传过,太阳证潮热,手足汗出,大便硬,时谵语者是也,当下之,承气汤。是知传则病,不传则止,实出三阳证。太阳阳明并病,麻黄葛根汤;太阳少阳合病,黄芩汤;少阳阳明合病,小柴胡加蛤蚧。若三阳三阴合病,即是两感也。

初起一二日,足太阳膀胱受证,此经从头项贯于腰脊,故有头痛恶寒,发热脊强。脉按皮肤之上,轻手便得。一经有二药之分,浮而有力无汗为表实,是伤寒表证,寒伤荣血,用麻黄发腠理,表汗除邪而愈。脉来浮缓无力有汗者为表虚,是伤风表证,风则伤卫气,冬月桂枝汤充塞腠理,止汗散邪为愈。

有言桂枝发汗者,非发汗也。仲景云∶脏无他病,里和也;卫气不和,表病也。

自汗出者,卫不和也。荣血不与卫合,故用桂枝甘缓之剂,以其和合荣卫,汗出,风邪由此而解矣。邪无容地,汗自出矣。非发也,实秘汗孔也。发字当作出字论。

其余月感冒非时暴寒之证,无汗,以羌活汤加苏叶葱白发散。若少阴心经有血热,用生地黄,无则去之。如太阴肺经有痰热,鼻塞,用黄芩,无则去之。此二味有所别也。

其秋湿春温夏暑之证,正宜加之,切勿根据方一概妄用。有汗,加味冲和汤逐邪而愈也。汗甚不止,加黄 白术。若将冬时正伤寒之药,混治非时冒寒之轻,若将非时冒寒之药,混治冬时正伤寒之重,必为害矣,不死则危。

如一日至十二日,若见头痛恶寒,不论日数多少,尚有表证,热未解,还用发散,切不可下,若下之,变为结胸等证。再若二三日至六七日,或八九日、十三四日,头痛恶寒,皆阴,反怕热,或胸腹满闷,硬痛便实,口渴谵语妄言,皆热邪传里。

年老元虚之人,大柴胡汤下之,年壮元实热深之人,大小承气下之,切不可拘于日数始太阳终厥阴之论也。

若夫头痛恶热止,则恶寒自汗,无发热者,汗后表虚也,故用黄 建中加桂枝以和表也。其不止者,去桂加炒白术、附子少许以温之,亦可不必拘于日数也。

又有少阴证似太阳,太阳脉似少阴,开记后条明白矣。

七日传邪足厥阴肝经,此经循阴 络于肝,会于颠顶,故有烦满囊拳而渴,一身无热,四肢微厥;脉至筋骨间,沉缓有力,此热从三阳传入厥阴里证也。表虽冷,内有热邪,正谓阳极发厥,宜承气汤下之,不必拘于日数也。两阴多尽,名厥阴也。如初起无身热,便四肢厥冷,怕寒不渴,或腹痛吐利者,脉沉迟无力,此证非从三阳经传来,乃是直中厥阴也,急用附子四逆汤温之,再灸丹田气海三十壮,如怔仲不省人事脉全无者,必死也。口中出沫寒痛者,盐炒茱萸姜汤煎服为效矣。

伤寒发执恶寒,头项痛,腰脊强,则知病在太阳经也。

身热目痛鼻干,不得眠,则知病在阳明经也。

胸胁痛,耳聋口苦舌干,往来寒热而呕,则知病在少阳经也。

腹满咽干,手足自温,或自利不渴,或腹满时痛,则知病在太阴经也。

引衣蜷卧,恶寒,或舌干口燥,则知病在少阴经也。

烦满囊缩,则知病在厥阴经也。

潮热自汗,谵语发渴,不恶寒反恶热,揭去衣被,扬手掷足,或发斑黄狂乱,五六日不大便,则知病入于胃腑也。

凡见头痛恶寒发热,腰脊痛项强,脉浮者,则是表证,不拘日数多少,理用解表之剂无疑。

凡见耳聋胁痛寒热,呕而口苦,脉见弦数者,即是半表半里证,不拘日数多少,便用和解之剂无疑。少阳经行身之侧,而兼半表半里。

凡见头痛恶寒悉除,反见怕热作渴谵语,揭衣扬手,发狂发斑发黄,潮热自汗,大便不通,小便短赤,或胸中连脐腹注闷疼痛,脉沉有力。或上气喘促,则传里证,不拘日数多少,便用通利下药无疑。

凡伤寒初起,无头痛,无身热,就便怕寒,四肢厥冷,或腹痛吐泻,或口味白沫,或流冷涎,或战栗,面如刀割,引衣蜷卧,不渴,脉来沉迟无力,即是直中阴经真寒证候,急用温里热药。(轻则理中汤,重则四逆汤。)要在随所见证分表里而治之,切莫乱投汤剂,不可拘于日数。若非深得仲景之旨,岂能至此耶?(陶氏《家秘》)

表证头痛恶寒发热,脉浮紧、无汗,(麻黄汤)。脉浮缓,有汗,(桂枝汤)。项强几几,无汗恶风,太阳与阳明合病,下利,头目痛,鼻干,脉浮,(葛根汤)。头痛发热不恶寒而渴,肌肉痛,脉浮大而长,(葛根解肌汤加减服之。)头痛身热恶风,表不解,脉浮而滑,心下有水气而呕哕者,(小青龙汤)头痛项强发热,伤寒见风,伤风见寒,脉浮紧,无汗而烦躁,(大青龙汤)往来寒热,脉浮而弦,或浮而细,胸满胁痛,少阳经病,心烦喜呕,欲传于里,此为半表半里也,(小柴胡汤)身热不恶寒,反恶热,手足 汗出,面赤谵语,大便实,过经不解,或呕不止,或寒热往来,(大柴胡汤)日晡潮热不恶寒,反恶热,大便秘,谵语而呕,阳明经病,(调胃承气汤。)汗后不恶寒,无表证,六七日不大便,腹胀满,潮热,狂言而喘者,(小承气汤)六七日不大便,腹满烦渴,并少阴,舌干口燥,日晡发热,脉沉实者,(大承气汤。)表邪已解,小腹急,大便黑,小便不利,此瘀血也,(桃仁承气汤)阳证未除,下之太早,即成结胸,胸中作痛,按之甚,脉浮滑,谓之小结胸,(小陷胸汤。)五六日不大便,口干而渴,潮热,心下至少腹俱硬满,胸中大痛,起高突,按之不可近,其痛愈甚者。名大结胸,(大陷胸汤)

汗后而热不退,脉洪大而渴,及虚烦中 躁闷,(白虎汤。)烦渴而发赤斑者,(化斑汤。)汗后身痛脉弱,尺脉或迟,(黄 汤建中汤。)

手足温,微腹痛而恶寒,脉尺寸俱迟者,(小建中汤)汗吐下后虚弱,邪传于心中,懊而烦,不得眠,(栀子豉汤)太阳病渴而饮水,小便不利,热结膀胱,(五苓散。)伤寒无表证,四肢厥冷,下利清谷,脉微迟,(四逆汤。)

【表汗】用麻黄、无葱苗不发,甚加豆豉。

【吐痰】用瓜蒂,无豆豉不涌。

【下实热】用大黄、无枳实难通,甚者加芒硝,铁锈水以逐热开结。

【解表里】非柴胡不能,坏证须加鳖甲、乌梅、紫苏、桔梗。

【温经】用附子,无干姜不热,甚者泥水澄清煎加葱白,再甚者加麝香、皂荚。

【阴燥者】加蜜一匙,其燥则止。

【中寒重者】姜汁煎服,竹沥无姜汁不行经络。

【蜜导法】无皂角不能开秘结。

【止呕吐】非半夏姜汁不能止,胃虚者加老米一撮煎药。

【虚烦】非人参,竹叶不能止,甚者加山栀炒米,渴加石膏。

【去湿利小水】非五苓散不能除,热甚者加桂一字。

【消渴】非天花粉、干葛不能止。

【补元气生脉】必用人参、五味子、麦门冬。

【止焦呕衄】必用犀角、地黄。

【下焦蓄血】必用桃仁承气。

【表虚】非黄 、桂枝不能固虚。

【除湿助脾】必用茯苓白术。

【黄胆发黄】必用茵陈蒿。

【泻里热除狂】非承气汤不可。

【春温】须用辛凉,非柴胡、干葛不可治。

【四时感冒】非羌活冲和汤不能治。

【救阴毒里证】须四逆汤。

【除吐蛔厥】须理中,乌梅入干姜、花椒。

【化斑毒】须白虎汤。

凡头痛项强,肢节腰背俱强,身疼拘急恶寒,翕翕发热,汗不出,脉浮数浮紧,皆属表证,可汗。若发汗后不解,仍有发热而脉浮者,宜再汗之。凡头痛身痛拘急,憎寒发热,表未解者,脉虽迟,可汗。太阳病脉弱,可汗。伤寒身体痛,便清自调者,可汗。日晡寒热如疟属阳明,脉浮,可汗。

伤寒自汗 ,无表证,脉浮而缓或弦细濡弱者,不可汗。

脉浮而紧,法当身痛,宜以汗解,若尺脉迟者,不可汗。

阴病脉沉细数,不可汗。(在里故也。)

伤寒风温,四肢不收,头痛身热,常汗不解,治在少阴厥阴,不可汗。

汗自出,谵语,内烦不得卧,善惊,目无精光,两胫温。(先伤于温,后伤于热,因而中 。)若两胫冷,腹满,头目痛,妄言,治在足太阴,不可汗。(汗出必不能言,耳聋,不知痛所,身青面变而死。)

伤寒形象中风,常微汗自出而呕者,心中懊,(发汗则 。)不可汗。

伤寒脉弦细,头痛而反热属少阳,不可汗。

太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,心下痞坚,不可汗。

少阴咳而下利谵语者,强汗之故也,动气不问上下左右,皆不可汗。

咽中闭塞不可汗,(汗之则吐血。)厥不可汗,(汗之声乱咽嘶。)亡血家不可汗,(汗之则寒栗而衄。)衄家不可汗,(汗之必额陷直视。)淋者不可汗,(汗之必 。)汗家不可重汗,(汗之必恍惚,脉短者死。)口疮,下利清谷不可汗。(汗之必胀满。)

大凡取汗之法不可不谨。若劳役乘凉,解衣新沐,表虚为风寒所遏,与夫口燥舌干,咽干喉痛泻利,内伤房室,阴虚中暑,金疮痈肿初破,经水适来,新产血虚,脉沉细或豁大无力者,皆不可汗也。

(范云患伤寒热甚,不得汗出。徐文伯为诊视。时武帝有赐九锡之命。云谓文伯∶可得速愈乎?文伯曰∶便瘥甚易,但君元气不足,恐一年后不复起耳,奈何?云曰∶朝闻道,夕死可矣,况二年乎?遂以蒸法取汗而愈。后二年果卒。所以取汗之法,必先审其虚实可否也。)

大法春宜吐,(春时阳气在上邪,气亦在上,故宜吐。)病在膈上者可吐。脉大胸满多痰,食在胃口,及下部无脉者可吐。脉滑手足逆冷,脉乍结,以客气在胸,中满实郁而疼,不能食,欲使人按之,而反有涎吐出,及下利日数行,寸口脉微滑者,宜吐之,其利即止也。伤寒汗下后虚烦若剧者,必反复颠倒不得眠,心中懊 ,栀子汤吐其邪热。伤寒三四日,邪在胸中者可吐,以瓜蒂散或淡盐汤,虚者以人参芦汤,痰多者用二陈汤,服后以箸探吐。

凡怯弱与房劳内伤虚证,与夫胎而产后,血气俱虚,脉沉而弱者,不可吐。若膈上有寒而干呕者,宜温不宜吐。诸四逆病,但有厥逆者不可吐。

伤寒汗后不解,蒸蒸发热,或渴而呕,邪在胃腑。可下。(调胃承气汤)。潮热腹痛者可下。(大柴胡汤)。嘲热脉实可下。(大承气汤。)汗后潮热不恶寒,腹满而喘,阳明胃经病可下。

(大小承气汤。)下后潮热,不大便,腹硬,(大柴胡汤。)阳明若多汗,胃中必有燥粪,大便硬,谵语者可下。(小承气汤。)嘲热,手足 汗出,大便难,谵语者,可下。(大承气汤。)伤寒五六日不大便,绕脐痛,躁烦,发作有时者,必有燥粪也,可下。(调胃承气汤)凡吐后腹满者可下。(同上。)

吐下后微烦,小便数,大便硬者可下。(小承气汤)或腹满不减者可下。(同上。)脉沉有力,内实潮热不解,可下。(大柴胡汤。)病者无表里证,发热六七日,脉虽浮数可下。(大柴胡汤。)凡以手按脐腹硬者。或痛不可按者,可下。(大小承气汤。)太阳证不解,热结膀胱,其人如狂,血自下者即愈,小腹急结者可下。(桃仁承气汤。)下后不解,再按脐腹有无痛处,若有硬处,手不可按者,可再下之。太阳结胸,潮热,脉不浮,可下。

(大陷胸汤。)少阴失下而咳逆,大便实,可下。(小承气汤。)少阴病下利清水色青者。心下必痛,口干燥者可下。(大柴胡汤、小承气汤。)太阳证,身黄脉沉结,小腹坚,小便不利,为无血;小便自利,人如狂者,血证候也,(抵当汤下之。)阳明证,其人喜忘,必有瘀血,屎虽坚,大便必黑,(抵当汤下之。)阳明病无汗,小便不利,必中懊 ,必发黄,可下。(大承气合茵陈汤。)

伤寒恶寒恶风者不可下。凡腹中时满时减者不可下。凡腹胀可揉可按而愈者不可下。脐左右有动气者不可下。阴虚劳倦内伤多,手足冷者不可下。脉浮有表证者,尺脉弱者,俱不可下。少阴脉微,里寒外热,干呕者不可下。表不解,心下有水气,胁痛发热不可下。阳明病,面赤色,心下硬满不可下。凡脉沉不实不疾,或细而虚,按之无力者,不可下。

咽中闭塞,虚家诸血逆厥,及亡血,经水适来适断,或热入血室,胎前产后崩漏,小便清白,以上皆不可下也。

治伤寒不得汗者,以火烧地令赤,用鲜柏叶、桃叶铺席热地上,令病者卧之取汗;或烧火砖喷之以醋,纸包置被中熏之,或烧热喷之以醋,纸包熨胸背四肢。(皆取汗之法也。)或以烧针刺之,或以艾火灸之,或以火置于床下,或向火于胸前。此皆逼迫寒气而出汗者也。

伤寒热甚,欲饮水者,须察病患大小,壮怯,审其邪热轻重浅深,酌量多少与之。若人壮热深者多与之;人怯热浅者少与之。须取新汲井水,味甘而凉者,以大碗盛则凉,若饮少,三五口而止;若饮多者,半碗一碗而止。待少时口渴欲饮,仍前汲新水与之。盖频以与之无妨,不宜一饮而极意也。

凡饮水后寒战交作,汗出为美,此为欲解而即愈也。若欲饮水而不与之,则愈干燥而热愈炽,无由而作汗,必躁而闷乱,故以伤寒时欲饮水者为病解也。

热盛者必用水渍法,以青布浸新汲水中,略忖干,置之胸膻,热则易之。以手心按之而热退,或以水 其面,以不浇其身,或置病患于水中,或以水浸手与足,或浸舌漱口而不欲咽者,大抵阳证阳脉,内实热甚,烦渴口干,与水无疑。

有不当饮水而误与之,则停心下,轻为支结,重为结胸。若应以汗解,误以水渍,则热不退而益烦。阴证与水,则咳逆。胃虚与之,为呕哕。汗后与之,为发喘。或腹胀,或小便不利,或为寒栗,皆误用水之过也。