伤寒药方 \ 伤寒药方评

《活人书》云∶服麻黄汤发烦目眩者必衄,服桂枝汤吐者,其后必吐脓血。头痛发热,无汗恶风,宜麻黄汤,是应解表而用麻黄者。头疼发热,汗出恶风,宜桂枝汤,是应解散而用桂枝者。二者均为解散,正分轻重,不可不察也。仲景云∶无汗不得服桂枝,有汗不得服麻黄。古人有汗者当解肌,无汗者当发汗,是太阳一经尚有差别,又况不分阴阳而用药乎!当汗而下即死,当下而汗亦死,所以云∶桂枝下咽,阳盛则毙;(谓当下而反汗也。阳盛者内热而邪在里,故当下也。设投桂枝发汗,是阳盛即毙也。)承气入胃,阴盛乃亡。(谓当汗而反下也。阴盛者恶寒而邪在表,故当汗也。误投承气攻下,是阴盛而亡也。)可见麻黄桂枝承气者,死生之系,业医者可不慎哉!

伤寒三四日外,服诸汤不瘥,身热脉数,邪气犹在经络,未入脏腑者,桂枝石膏汤主之。此方夏至后可代桂枝汤用,若加麻黄,可代麻黄汤青龙汤用。有汗脉缓为桂枝证,无汗脉紧为麻黄青龙证。

《证治论》云∶白虎汤性凉,惟夏至后用之。谓如土地七八月犹热处,有壮热为病;相度尚可用白虎汤,服之自然汗解。然白虎汤用石膏,故亦治伤寒,不专于治 也。或问曰∶夏月若果见麻黄桂枝证,亦岂得不用,而固用白虎汤也?曰∶此说尤妙,但临时看证用之。假如虚弱人老人,不可用白虎也,盖白虎性凉,若下利腹痛者勿服,当改服小柴胡汤。

或问∶夏至后皆可用白虎汤耶?答曰∶白虎治中 并汗后一解表药耳,非正伤寒药也。今之医者见六月中病,多云中 ,不辨热病,用药太凉,况夏月阴气在内,尤宜戒之。《证治论》云∶白虎亦治伤寒,不专治 。《活人书》云∶白虎治中暑并汗后一解表药耳。其二说虽颇异,大抵随时审证,当用即用,不可执一说也。

伤寒五六日,呕而发热者,小柴胡汤证具,却以他药下之;柴胡证仍在者,复以小柴胡汤与之,此虽已下不为逆。若得小柴胡汤,必蒸蒸而振,发热汗出而解。难为汗下者,必用小柴胡,故又名三禁汤。今见伤寒多用小柴胡,不问阴阳表里皆与之,岂不为害也?不知小柴为少阳表里和解之药,惟呕恶心,寒热怕风恶寒,在表亲切。伤寒但呕,便属少阳,止用小柴胡汤和解。盖少阳邪未入里,而在表里之间,是邪欲入,胃气充而不纳,故呕出。

若邪稍入里,气未和,当用大柴胡汤微下之,自然热退身凉,何有坏证。若只邪在皮肤,恶寒热作,脉浮而促,则当解表,用九味羌活汤。所以有谓解表未开,不得攻里;表气尚存,攻之为逆。

或问∶伤寒有表复有里证,用大柴胡汤之缓剂下之何如?答曰∶大柴胡汤,伤寒下药,与三承气汤之次也。其间应下,尚有表证,多或虚弱易动者,宜用大柴胡汤缓方为至稳。若血虚人,更加当归。虚弱用之稳,为其有人参甘草和中故也。

伤寒发热汗出不解,心下痞硬,呕吐而利,非大柴胡汤不可也。此非是有阳明呕吐,又非霍乱吐利,谓之太阳,大柴胡证也,故缓以下之为稳也。

或问曰∶承气汤既有三等之殊,治之必有浅深缓急次第,可得闻乎?曰∶太阳传于阳明者,自表之里,无形传至有形,故用大承气汤急下之,以其硝黄猛烈故也。少阳传于阳明,为逆传来者,阳明居太少之中,故从乎中治,宜小承气汤之缓也。若夫正阳阳明,为本经传于有形,故用调胃承气汤之缓剂。无太少二气之传,故不用浓朴枳实燥药,所谓有缓急次第之用者,此也。大承气汤,下药之最急者;大柴胡汤,下药之最缓者。调胃承气汤,急之次者;小承气汤,缓之次者。

春甫按∶大承气汤治三焦俱实,否满燥坚全,故用浓朴枳实苦寒泻满,芒硝咸以除坚,大黄之苦以泻实热。此为胃实不大便,发热狂言谵语,三焦俱实而用之者也。小承气汤治上焦积热而成否实,以浓朴枳实去痞,大黄泻实热。不用芒硝,则不伤下焦血分之真阴。此为上焦实热而用之者也。调胃承气汤治邪在中焦,则有燥实坚三证,故用甘草调胃和中,芒硝润燥,大黄泻实。不用朴实以伤上焦之元气也。桃仁承气汤治中焦于血积热。

经曰∶中焦如沤,血之源也。中焦热甚则血瘀凝,故有腹痛不可接。又有谵语则以调胃承气加桃仁肉桂以破之,亦不用朴实以伤上焦。此则诸承气因证立方,而不容以不易名也。上文谓无形有形缓急次第,惟见其大略焉耳,岂若直以三焦证治而论,不亦深切着明也哉!《伤寒论》潮热条云∶设当行大承气汤,亦须先与小承气汤,不转矢气者,不可攻也。

仲景云∶阳明病不大便六七日,恐有燥粪,欲行攻法,少与小承气汤,腹中转矢气者,此有燥粪也,乃可以大承气攻之,若不转矢者,此先硬后溏也,切不可攻之;攻之必腹胀不能食也。凡伤寒攻热邪,皆用汤液涤荡热积,不可用圆子药攻,不可不知也。

大青龙汤治病,与麻黄汤证相似,但病尤重而又加烦躁者用大青龙汤也。以其中风并伤寒俱盛,故青龙汤添麻黄,合桂枝汤药味在内,更加百膏,所以为紧。此治荣卫俱病者也。大抵感外风者为伤风,感寒冷者为伤寒。故风则伤荣,寒则伤卫;桂枝主伤卫,麻黄主伤荣,故大青龙主荣卫俱伤者,此也。

李先知云∶脉缓有汗为桂枝汤证,脉紧不烦为麻黄汤证。大青龙汤证脉似桂枝反无汗,似麻黄反烦躁是也。若不审证,误用青龙发汗,伤人多矣。故仲景云∶脉微弱汗出恶风者,不可服青龙,服之则厥逆,筋惕肉 ,此为逆也,宜服真武汤。仲景特设此药以救之。

十枣汤治身凉干呕,短气筋痛者当行。须是表证已罢,方可用之;表未解者不可行也,以其药性太猛,切戒轻用。

里有水证条云∶身凉表证罢,咳而胁下痛者,十枣汤。痞证条云∶胁下痛,干呕短气,身凉不恶寒,汗出无表证者,十枣汤。干呕证条云∶身凉汗出,干呕胁痛不恶寒,此表证已解,里未和也,十枣汤主之。可见十枣汤非敢轻用,必审表证罢,惟身凉胁痛干呕,有水气而里未和者方用之。以枣十枚为君,消水药不过一钱,不敢轻用可知矣。

易老九味羌活汤为解利两感伤寒而设。经曰∶两感于寒者死不治。以其一日太阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满;二日阳明与太阴俱病,则腹满身热,不欲食,谵语;三日少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥,水浆不入,不知人,此为脏腑俱虚,内外俱病。欲表之,则有里;欲下之,则有表,故云两感者不治。然所感有浅深虚实之异,虚而感之深者必死,实而感之浅者犹或可治,故易老有九味羌活汤之制也。其黄芩、生地为里热之药,羌活、细辛为解表之药,亦和平表里之轻剂耳。然非正伤寒之主药也,陶氏谓其可代麻黄、桂枝、青龙三方之用,噫!亦过矣。但用之于伤风见寒,伤寒见风,头身疼痛,恶寒发热而兼有里证者宜用之,大抵终是轻剂。若果当发汗,必用麻黄,而羌活、防风岂可比也?若表虚有汗,则用桂枝。若有汗而烦必用青龙,羌活岂可代也?非即病正伤寒,而九味羌活用于春秋之时,比之麻黄、青龙,则又稳也。知者审诸。