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 《景岳全书》 > 卷之十九明集·杂证谟

咳嗽

经义

《咳论》黄帝问曰∶肺之令人咳何也?岐伯对曰∶五脏六腑皆令人咳,非独肺也。帝曰∶愿闻其状。岐伯曰∶皮毛者肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪因而客之,则为肺咳。五脏各以其时受病,非其时各传以与之。人与天地相参,故五脏各以治时感于寒则受病,微则为咳,甚则为泄为痛。乘秋则肺先受邪,乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之。肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹。肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两 下满。脾咳之状,咳则右胁下痛阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧。肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。

帝曰∶六腑之咳奈何?安所受病?岐伯曰∶五脏之久咳,乃移于六腑。脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出。肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁。肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗矢。心咳不已,则小肠受之,小肠咳状,咳而失气,气与咳俱失。肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺。久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮。此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也。

帝曰∶治之奈何?岐伯曰∶治脏者治其俞,治腑者治其合,浮肿者治其经。帝曰∶善。

《生气通天论》曰∶秋伤于湿,上逆而咳。

《阴阳应象大论》曰∶秋伤于湿,冬生咳嗽。

《示从容论》曰∶咳嗽烦冤者,是肾气之逆也。喘咳者,是水气并阳明也。

《脉解篇》曰∶少阴所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所根据从,故呕咳上气喘也。

《阴阳别论》曰∶一阳发病,少气善咳善泄。

《五脏生成篇》曰∶咳嗽上气,厥在胸中,过在手阳明、太阴。

《玉机真藏论》曰∶秋脉不及,则令人喘,呼吸少气而咳,上气见血,下闻病音。

《刺禁论》曰∶刺中肺,三日死,其动为咳。

《评热病论》曰∶劳风法在肺下。(详后论证条中)《气交变大论》∶凡岁火太过,岁金太过,岁水太过,岁木不及等年,俱有咳证。

《五常政大论》∶凡审平之纪,从革之纪,坚成之纪,少阳司天等年,俱有咳证。

《至真要大论》∶凡少阴司天,太阴司天,少阳司天,阳明司天,阳明之胜,少阴之复,太阴之复,少阳之复,阳明之复,厥阳司天客胜,少阳司天主胜,太阳司天客胜等年,俱有咳证。

《五邪篇》曰∶邪在肺则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,咳动肩背。

《缪刺论》曰∶邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息,咳而汗出。

论证(共四条)

咳嗽一证,窃见诸家立论太繁,皆不得其要,多致后人临证莫知所从,所以治难得效。

以余观之,则咳嗽之要,止惟二证。何为二证,一曰外感,一曰内伤而尽之矣。夫外感之咳,必由皮毛而入,盖皮毛为肺之合,而凡外邪袭之,则必先入于肺,久而不愈,则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽,必起于阴分,盖肺属燥金,为水之母,阴损于下,则阳孤于上,水涸金枯,肺苦于燥,肺躁则痒,痒则咳不能已也。总之,咳证虽多,无非肺病,而肺之为病,亦无非此二者而已,但于二者之中,当辩阴阳,当分虚实耳。盖外感之咳,阳邪也,阳邪自外而入,故治宜辛温,邪得温而自散也。内伤之咳,阴病也,阴气受伤于内,故治宜甘平养阴,阴气复而嗽自愈也。然外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。内伤之病多不足,若虚中挟实,亦当兼清以润之。大都咳嗽之因,无出于此,于此求之,自得其本,得其本则治之无不应手,又何有巢氏之十咳证,陈氏之三因证,徒致乱人心目而不得其际也,留心者其熟味此意。

经云∶肺之令人咳。又曰∶五脏六腑皆令人咳,非独肺也。又曰∶皮毛先受邪气,邪气以从其合也。又曰∶五脏各以其时受病,非其时各传以与之。然则五脏之咳,由肺所传,则肺为主脏,而五脏其兼者也,故五脏六腑各有其证,正以辩其兼证耳。既有兼证,则亦当有兼治,虽有兼治,然无非以肺为主也,是固然矣。然愚则犹有说焉,则谓外感之咳与内伤之咳,其所本不同,而所治亦异。盖外感之咳,其来在肺,故必由肺以及脏,此肺为本而脏为标也。内伤之咳,先因伤脏,故必由脏以及肺,此脏为本而肺为标也。凡治内伤者,使不知治脏而单治肺,则真阴何由以复,阴不复则咳终不愈。治外感者,使不知治阳而妄治阴,则邪气何由以解,邪不解则嗽终不宁。经曰∶治病必求其本,何今人之不能察也?一、劳风证,《内经·评热病论》曰∶劳风法在肺下,其为病使人强上冥视,唾出若涕,恶风而振寒,此为劳风之病。巨阳引精者三日,中年者五日,不精者七日,咳出青黄涕,其状如脓,大如弹丸,从口中若鼻中出,不出则伤肺,伤肺则死矣。

宾按∶此劳风之证,即劳力伤风证也。盖人之劳者,必毛窍开而汗液泄,所以风邪易入。凡今人之患伤风者,多有此证。故轻者惟三四日,重者五七日,必咳出浊痰如涕而愈者,此即劳风之属也,但以外感之法治之,自无不愈。其有劳之甚者,或内摇其精,或外劳其形,劳伤既甚,精血必亏,故邪不能散,而痰不能出,此即劳损干嗽之类也,所以多不可治。

外感有嗽,内伤亦有嗽,此一实一虚,治当有辩也。盖外感之嗽,必因偶受风寒,故或为寒热,或为气急,或为鼻塞声重,头痛吐痰,邪轻者,脉亦和缓,邪甚者,脉或弦洪微数。但其素无积劳虚损等证而陡病咳嗽者,即外感证也。若内伤之嗽,则其病来有渐,或因酒色,或因劳伤,必先有微嗽而日渐以甚。其证则或为夜热潮热,或为形容瘦减,或两颧常赤,或气短喉干,其脉,轻者亦必微数,重者必细数弦紧。盖外感之嗽其来暴,内伤之嗽其来徐;外感之嗽因于寒邪,内伤之嗽因于阴虚;外感之嗽可温可散,其治易,内伤之嗽宜补宜和,其治难,此固其辩也。然或其脉证素弱,而忽病外感者有之,或其形体素强,而病致内伤者亦有之,此中疑似,但于病因脉色中细加权察,自有声应可证。若或认之不真,而互谬其治,则吉凶攸系不浅也,最宜慎之。

外感嗽证治(共五条)

一、外感之嗽,无论四时,必皆因于寒邪,盖寒随时气入客肺中,所以致嗽。但治以辛温,其邪自散,惟六安煎加生姜为最妙。

凡属外感,悉宜先以此汤加减主之。若肺脘燥涩,痰气不利,或年老血衰,咳嗽费力者,于本方加当归二三钱。若寒气太盛,或中寒肺气不温,邪不能解者,于此方加北细辛七八分或一钱。若冬月寒盛气闭,邪不易散者,即麻黄、桂枝俱可加用,或用小青龙汤。若伤风见寒,或伤寒见风,而往来寒热,咳嗽不止者,宜柴陈煎主之。若寒邪不甚,痰气不多者,但以二陈汤加减主之,则无有不愈。

外感之嗽,凡属阴虚少血,或脾肺虚寒之辈,则最易感邪。但察其脉体稍弱,胸膈无滞,或肾气不足,水泛为痰,或心 呕恶,饥不欲食,或年及中衰,血气渐弱,而咳嗽不能愈者,悉宜金水六君煎加减主之,足称神剂。若兼阳分气虚,而脉微神困,懒言多汗者,必加人参,勿疑也;若但以脾胃土虚不能生金,而邪不能解,宜六君子汤以补脾肺;或脾虚不能制水,泛而为痰,宜理中汤,或理阴煎、八味丸之类以补土母,皆良法也。

外感咳嗽而兼火者,必有内热喜冷脉滑等证,亦但以二陈、六安等汤酌加凉药佐之,热微者可加黄芩一二钱,热甚者再加知母、栀子之属。若火在阳明而兼头痛热渴者,惟加石膏为宜。

外感之证,春多升浮之气,治宜兼降,如泽泻、前胡、海石、栝蒌之属是也。夏多炎热之气,治宜兼凉,如芩、连、知、柏之属是也。秋多阴湿之气,治宜兼燥,如苍术白术干姜细辛之属是也。冬多风寒之气,治宜兼散,如防风、紫苏、桂枝、麻黄之属是也。经言岁气天和,即此之类。然时气固不可不知,而病气尤不可不察,若当其时而非其病,及时证有不相合者,又当舍时从证也。至于各脏之气,证有兼见者,又当随宜兼治,故不可任胶柱之见。

咳嗽凡遇秋冬即发者,此寒包热也,但解其寒,其热自散,宜六安煎、二陈汤、金水六君煎三方,察其虚实壮老,随宜用之。如果内热甚者,不妨佐以黄芩知母之类。

内伤嗽证治(共七条)

一、凡内伤之嗽,必皆本于阴分。何为阴分?五脏之精气是也。然五脏皆有精气,而又惟肾为元精之本,肺为元气之主,故五脏之气分受伤,则病必自上而下,由肺由脾以及于肾;五脏之精分受伤,则病必自下而上,由肾由脾以极于肺,肺肾俱病,则他脏不免矣。所以劳损之嗽,最为难治,正以其病在根本,而不易为力也。病在根本,尚堪治不求本乎?故欲治上者,不在乎上而在乎下;欲治下者,不在乎下而在乎上。知气中有精,精中有气,斯可以言虚劳之嗽矣。

肺属金,为清虚之脏,凡金被火刑则为嗽,金寒水冷亦为嗽,此咳嗽所当治肺也。

然内伤之嗽,则不独在肺。盖五脏之精皆藏于肾,而少阴肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,所以肺金之虚,多由肾水之涸,正以子令母虚也。故凡治劳损咳嗽,必当以壮水滋阴为主,庶肺气得充,嗽可渐愈,宜一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸之类择而用之。其有元阳下亏,生气不布,以致脾困于中,肺困于上,而为喘促,为痞满,为痰涎呕恶,为泄泻畏寒,凡脉见细弱,证见虚寒而咳嗽不已者,此等证候,皆不必治嗽,但补其阳而嗽自止,如右归饮、右归丸、八味地黄丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤,劫劳散之类皆当随宜速用,不得因循,以致汲深无及也。

内伤咳嗽,凡水亏于下,火炎于上,以致火烁肺金,而为干渴烦热,喉痛口疮,潮热便结,喜冷,尺寸滑数等证,则不得不兼清火,以存其水,宜四阴煎,或加减一阴煎、人参固本丸主之。此当与咳血证参酌,其治详见血证门。

咳嗽声哑者,以肺本属金,盖金实则不鸣,金破亦不鸣。金实者,以肺中有邪,非寒邪即火邪也;金破者,以真阴受损,非气虚即精虚也。寒邪者宜辛宜温,火邪者宜甘宜清,气虚者宜补阳,精虚者宜补阴。大都此证,邪实者,其来暴,其治亦易,虚损者,其来徐,其治亦难。治损之法,当与后干咳证参酌用之。

内伤虚损之嗽,多不宜用燥药及辛香动气等剂,如六安、二陈之类,皆不可轻用。

惟甘润养阴,如乳酥、蜂蜜、百合地黄、阿胶、麦冬、去皮胡桃肉之类,皆所宜也。

外邪证多有误认为劳伤而遂成真劳者,此必其人气体柔弱,而医家望之已有成心,故见其发热,遂认为火,见其咳嗽,遂认为劳,不明表里,率用滋阴降火等剂。不知寒邪既已在表,凉药不宜妄投,若外既有寒,而内又得寒,则表里合邪,必致邪留不解,延绵日甚。俗云∶伤风不愈变成劳。夫伤风岂能变劳?特以庸医误治而日加清削,则柔弱之人能堪几多清理,久而不愈,不至成劳不已也,此实医之所误耳。故医于此证,最当详察在表在里,及新邪久病等因,脉色形气等辩,辩得其真,则但以六安煎、金水六君煎,或柴陈煎之类,不数剂而可愈矣。医之不精,此其一也。

干咳嗽证,在丹溪云∶火郁之证,乃痰郁火邪在肺中,用苦梗以开之,下用补阴降火,不已则成劳,须用倒仓法。此证多是不得志者有之。愚谓丹溪此说,殊不其然,夫既云不得志,则其忧思内伤,岂痰火病也?又岂苦梗倒仓所宜攻也?盖干咳嗽者,以肺中津液不足,枯涸而然,此明系内伤亏损,肺肾不交,气不生精,精不化气,所以干涩如此。但其有火无火,亦当辩治∶若脏平无火者,止因肺虚,故必先补气,自能生精,宜五福饮之类主之;若脏气微寒者,非辛不润,故必先补阳,自可生阴,宜理阴煎或六君子汤之类主之;若兼内热有火者,须保真阴,故必先壮水,自能制火,宜一阴煎,或加减一阴煎兼贝母丸之类主之。若以此证而但知消痰开郁,将见气愈耗,水愈亏,未免为涸辙之鲋矣。

辩古

河间曰∶咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也;咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也。脾湿者,秋伤于湿,积于脾也。故经曰∶秋伤于湿,冬必咳嗽。大抵素秋之气宜清肃,而反动之,气必上冲为咳嗽,甚则动于湿而为痰也。假令湿在肝经,谓之风痰;湿在心经,谓之热痰;湿在脾经,谓之湿痰;湿在肾经,谓之寒痰,宜随证而治之。若咳而无痰者,以辛甘润其肺,如蜜煎生姜汤,蜜煎橘皮汤之属是也。若咳而嗽者,当以治痰为先,治痰者,必以顺气为主,是以南星、半夏胜其痰,而咳嗽自愈,枳壳陈皮利其气,而痰自下。痰而能食者,大承气汤微下之;痰而不能食者,浓朴汤疏导之,此治法之大体也。

愚观河间此说,谓治嗽当先治痰,因以南星、半夏之属为主,似得治嗽之法矣。此其意谓嗽必因痰,故胜其痰而嗽自愈,则理有不然也。盖外感之嗽,必因风寒,风寒在肺,则肺气不清,所以动嗽,动嗽然后动痰,此风邪痰嗽之本,本于外感,非外感本于痰也。又如内伤之嗽,必因阴虚,阴虚则水涸金枯,所以动嗽,脾虚肾败,所以化痰,此阴虚痰嗽之本,本于内伤,非内伤本于痰也。今曰治嗽当先治痰,岂求本之道乎?然治外感之嗽者,诚惟二陈之属为最效,又何故也?盖南星、半夏、生姜陈皮枳壳之类,其味皆辛,辛能入肺,辛能散寒,寒邪散则痰嗽自愈,此正所以治本,而实非所以治痰也。若内伤阴虚之嗽,则大忌辛燥,此辈岂堪轻用哉。经曰∶肺欲辛,以辛泻之,此肺实者之宜辛也。又曰∶辛走气,气病无多食辛,此肺虚者之忌辛也。气味宜否之理,《内经》妙用如此,河间何以不察,而谓南星、半夏之属但能治痰,岂果治痰之标便能治嗽之本乎。

述古(共六条)

杨仁斋曰∶肺出气也,肾内气也,肺为气之主,肾为气之本。凡咳嗽引动百骸,自觉气从脐下奔逆而上者,此肾虚不能收气归原,当以地黄丸、安肾丸主之,毋徒从事于肺,此虚则补子之义也。

《衍义》云∶有暴嗽服诸药不效,或教之进生料鹿茸丸、大菟丝子丸方愈。有本有标,却不可因其暴嗽而疑骤补之非,所以易愈者,亦觉之早故也。

丹溪曰∶咳嗽有风有寒,有痰有火,有虚有劳,有郁,有肺胀。

王节斋曰∶因嗽而有痰者,咳为重,主治在肺。因痰而致咳者,痰为重,主治在脾。但是食积成痰,痰气上升,以致咳嗽,只治其痰,消其积,而咳自止,亦不必用肺药以治咳也。

薛立斋曰∶春月若因风寒所伤,咳嗽声重头痛用金沸草散。咳嗽声重,身热头痛,用《局方》消风散。盖肺主皮毛,肺气虚则腠理不密,风邪易入,治法当解表兼实肺气,肺有火则腠理不闭,风邪外乘,治宜解表兼清肺火,邪退即止。若数行解散则重亡津液,邪蕴而为肺疽肺痿矣。故凡肺受邪不能输化,而小便短少,皮肤渐肿,咳嗽日增者,宜用六君子汤以补脾肺,六味丸以滋肾水。夏月火热炎上,喘急而嗽,面赤潮热,脉洪大者,用黄连解毒汤。热燥而咳,用栀子仁汤。咳唾有血,用麦门冬汤,俱兼以六味丸,夏月尤当用此,壮肾水以保肺金。夏月心火乘肺,轻则用麦门冬汤,重则用人参平肺散。若上焦实热,用凉膈散,虚热用六君子汤。中焦实热,用竹叶石膏汤,虚热用竹叶黄 汤。下焦虚热,用六味丸。秋月湿热伤肺,若咳而身热,自汗口干,便赤,脉虚而洪者,用白虎汤。身热而烦,气高而短,心下痞满,四肢困倦,精神短少者,香薷饮。若病邪既去,宜用补中益气加干山药、五味子以养元气,柴胡升麻各二分,以升生气。冬月风寒外感,形气病气俱实者,宜用麻黄汤之类,所谓自表而入,自表而出。若形气病气俱虚者,宜补其元气,而佐以解表之药;若专于解表,则肺气益虚,腠理益疏,外邪乘虚易入,病愈难愈矣。若病日久,或误服表散之剂,以致元气虚而邪气实者,急宜补脾土为主,则肺金有所养,而诸病自愈。若人老弱,或劳伤元气而患前证,误服麻黄、枳壳、紫苏之类而汗出亡阳者,多患肺痈、肺痿,治失其宜,多致不起。午后嗽者,属肾气亏损,火炎水涸,或津液涌而为痰者,乃真脏为患也,须用六味地黄丸壮肾水滋化源为主,以补中益气汤养脾土,生肺肾为佐。设用清气化痰则误矣。

徐东皋曰∶凡咳嗽之人,气体虚弱者,用泻气药多不效,间有效者,亦必复作,若此者,并宜补益而嗽自愈。气体浓者,或系外感,俱宜发散邪气,破滞气而嗽自宁。新咳嗽者,亦宜从实治之也。久咳嗽者,宜从虚治之也,或用涩药以击其惰归,九仙散之属也。凡治咳嗽,当先求病根,伐去邪气,而后可以乌梅诃子、五味、罂粟壳、款冬花之类。此辈性味燥涩,有收敛劫夺之功,亦在所必用,可一服而愈,然须权其先后而用之。

灸法

肺俞、俞府、天突、风门(各七壮)、列缺(三壮)、乳根(三壮)

咳嗽论列方

二陈汤(和一) 六安煎(新和二) 理中汤(热一) 麻黄汤(散一) 浓朴汤(和五四) 理阴煎(新热三) 柴陈煎(新散九) 香薷饮(和一六九) 白虎汤(寒二) 一阴煎(新补八) 四阴煎(新补十二) 金水六君煎(新和一) 五福饮(新补六) 琼玉膏(补六十) 补中益气汤(补三十) 左归饮(新补二) 右归饮(新补三) 加减一阴煎(新补九) 左归丸(新补四) 右归丸(新补五) 六味回阳饮(新热二) 六味丸(补百二十) 八味丸(补一二一) 人参固本丸(补百六) 人参平肺散(寒三七地黄丸(补百二十) 安肾丸(热一六七) 竹叶石膏汤(寒五) 劫劳散(妇一二四) 九仙散(固十) 凉膈散(攻十九) 竹叶黄 汤(寒七) 小青龙汤(散八) 六君子汤(补五) 生料鹿茸丸(补一三一) 大补元煎(新补一) 麦门冬汤(寒四四)大菟丝子丸(固三六) 金沸草散(散八一) 栀子仁汤(寒十九) 《局方》消风散(散四七)大承气汤(攻一) 黄连解毒汤(寒一) 贝母丸(新和十八)

论外备用方

四君子汤(补一) 生脉散(补五六) 十全大补汤(补二十) 宁肺汤(补六二 热嗽) 蜜酥煎(补六五) 凤髓汤(补六四 润肺) 五味异功散(补四) 鹿茸丸(补一三一) 补肺汤(补六一 劳嗽) 杏仁煎(和一四二 喘嗽) 杏仁膏(和一四三 咳唾血) 橘皮半夏汤(和十三) 星香丸(和百二 痰嗽) 苏子煎(和一四一 润肺) 杏仁萝卜子丸(和百十九 痰嗽)杏仁丸(和百八 老人咳嗽) 白术汤(和二七 湿痰嗽) 人参定喘汤(和一三四 寒喘嗽)前胡散(和一四四 烦热嗽) 百花膏(和一四五 嗽血) 阿胶散(和二百七 唾血) 玉液丸(和百六 消痰火) 玉粉丸(和百七 痰嗽) 桑皮散(散八四 风热嗽) 参苏饮(散三四风寒) 十神汤(散四十 外感) 旋复花汤(散八二 风入肺) 二母散(寒四九 肺热)紫菀散(寒五三 肺痿血) 黄芩知母汤(寒五一 火嗽) 团鱼丸(寒九五 痰热劳嗽) 五味子丸(固十二 劫嗽) 人参清肺汤(寒三六 肺虚热) 三妙汤(固九 久嗽) 安眠散(固七久嗽) 加味理中汤(热五 虚寒) 润肺丸(固十四) 百药煎(固八 劫嗽) 灵宝烟筒(固二六七) 嗽烟筒(因二六六)