呕吐哕下利病脉证第十七

(论一首脉证二十七条方二十三首)

夫呕家有痈脓.不可治呕.脓尽自愈.

〔衍义〕上卷肺痈证.必先咳而久久吐脓如米粥.桔梗汤白散皆主之.而此不言痈之所在.知其非肺痈可知.经曰.热聚于胃口而不行.胃脘为壅.胃脘属阳明经.阳明气逆则呕.故脓不自咳出.从呕而出.脓亦不似肺痈之如米粥者也.出胃脘.从湿化而聚结.若如结痰蛤肉者.谓不可治.不必治其呕.呕自脓之瘀.熏蒸谷气.故呕.若脓出则呕自愈.夫痈之在胃脘上口者则然.若过半中.在肺之下者.脓则不从呕出.而从大便出矣.

先呕却渴者.此为欲解.先渴却呕者.为水停心下.此属饮家.呕家本渴.今反不渴者.以心下有支饮故也.此属支饮.

〔衍义〕伤寒言呕多有因.因热因寒因水因饮.皆属胃家病.此独以水饮者.分三节言之.初一段先呕却渴者.为饮而呕.呕则饮去.饮去则阳气回.津液犹未布.故渴耳.虽渴.终以邪去正回而必解也.第二段先渴却呕者.即前痰饮条中.小半夏茯苓汤主之.第三段本渴.今反不渴.亦痰饮条中.小半夏茯苓汤主之.

问曰.病患脉数.数为热.当消谷引食.而反吐者何也.师曰.以发其汗.令阳微.膈气虚.脉乃数.数为客热.不能消谷.胃中虚冷故也.脉弦者虚也.胃气无余.朝食暮吐.变为胃反.寒在于上.医反下.今脉反弦.故名曰虚.

〔衍义〕凡脉以候病.阳盛则数.阴盛则迟.今言阳微而脉数.数而复胃中冷.其理安在.盖脉病不可以概论也.此数由药之遗热所客.胃中冷.由阳不足而致.何也.中焦者阴阳之界.汗剂必用辛温发散.不当汗而汗.损其中脘阳分.致令阳微.膈气虚.药之遗热.从阴分而变.遂成数脉.古云客热.非阳盛也.虽有客热.胃中之阳气不足.故曰胃中虚冷也.医反以寒剂泻之.复损阴分之阳.故脉变弦.上下之阳俱不足.虽当日暮行阴之时.阳亦不能入于下.则糟粕不能输.大小肠不能输将.亦不能安于中.必吐而复出也.故曰胃气无余.朝入而暮吐也.

寸口脉微而数.微则无气.无气则荣虚.荣虚则血不足.血不足则胸中冷.

〔衍义〕此条叙脉不叙证何也.上条以脉数为客热.此独言气血虚又何也.亦承上条而言也.上条以汗下之过而致病脉之若是.此条以上焦荣卫之不逮.亦致反胃之证.故不复叙.惟言脉之本象.阳脉动而健.阴脉静而翕.两者和合.不刚不柔.不疾不迟.今微而数.微乃失阳之象.数乃失阴之体.奚止客热而已.胸中.荣卫之海.荣卫虚而不充于中.故胸中冷矣.夫荣卫之气.出入脏腑.健运周身.本生于谷.复消其谷.荣卫非谷不实.谷非荣卫不化.所以胸中冷者.亦必致胃不纳谷也.王冰释内经曰.食入反出.是无火也.虽然谓之冷.当以正气不足论之.正气者.阴阳之精.非寒非热.冲和纯粹.不宜以之为冷.与寒邪同治.若以热治寒.不惟反助客热.且复耗其气.损其阳矣.所谓客热者.不独以上条药之所遗.若五脏厥阳之火.乘克于中土者.皆足以客之.况多得于七情郁发之所致欤.夫膏粱之变.皆足成客热.安可复投之以热乎.吁世人治是病.非丁、附则姜、桂.孰知正气果何如则复也哉.

趺阳脉浮而涩.浮则为虚.涩则伤脾.脾伤则不能磨.朝食暮吐.暮食朝吐.宿谷不化.名曰胃反.脉紧而涩.其病难治.

〔衍义〕趺阳者.胃脉之所过.故候胃脉必于是焉.脾与胃以膜相连.皆属于土.土有阴阳.胃为阳土.脾为阴土.阳主气.主动.阴主血.主静.今谓脾伤不能磨.何哉.此阴阳互为体用之义也.盖阳参于阴.则阴能动而不为凝结.阴参于阳.则阳能固而不为飞扬.斯脾动则脉不涩.胃固则脉不浮.若浮则胃家虚.而谷不能腐熟.涩则脾血伤.而谷不得消磨.所以在朝当阳时食入者.至暮行阴时反出.在暮当阴时食入者.至阳时亦出.以其两虚不能参合.莫得转输于大小肠也.河间云.趺阳脉紧为难治.胃之上脘血亡.则并膈间皆涩不利.食不下入.脾统血.血亡.并大小肠皆枯.而糟粕不化.食虽入.必反出也.

病患欲吐者.不可下之.

〔衍义〕欲吐.以其邪在阳也.若下.不惟逆其治阳.又反伤其无过之阴.岂独反胃而已.其为害可胜言哉.

哕而腹满.视其前后.知何部不利.利之则愈.

〔补注〕哕者.无物有声之谓也.腹满为实.实则气上逆而作哕.故必审其证.视其前后何部以利之.则满去而哕自止矣.

呕而胸满者.茱萸汤主之.

茱萸汤方

吴茱萸(一升洗) 人参(三两) 生姜(六两) 大枣(十二枚)

上四味以水五升.煮取三升.温服一升.日三服.

〔衍义〕伤寒以是方治食谷欲呕阳明证.以中焦反寒也.吴茱萸能治内寒降逆.人参补益阳气.大枣缓脾.生姜发越胃气.且散逆止呕.逆气降.胃之阳行.则腹痛消矣.此脾脏阴盛逆胃.与夫肾肝下焦之寒.上逆于中焦而致者.即用是方治之.若不于中焦.其脏久寒者.则以本脏药化之.如厥阴手足厥冷.脉细欲绝.内有久寒者.于当归四逆加吴茱萸、生姜是也.

干呕吐涎沫.头痛者茱萸汤主之.

〔衍义〕此证伤寒厥阴证中.成注干呕吐涎沫者.里寒是也.头痛者.寒气上攻也.用是温里散寒.与上条呕而腹满者.病异药同.盖同是厥阴乘于土故也.

呕而肠鸣.心下痞者.半夏泻心汤主之.

半夏泻心汤方

半夏(半升) 黄连(一两) 人参(三两) 干姜甘草(各三两) 黄芩(三两) 大枣(十二枚)

上七味.以水六升.煮取三升.温服一升.日三服.

〔衍义〕伤寒论.呕而心下痞者.有属半表半里.亦有属里.半表半里者.泻心汤治属里者.则以十枣汤大柴胡汤.如心下痞.腹中鸣.有水气不利.则以生姜泻心汤治.有下利完谷不化.则以甘草泻心汤治.治痞恶寒汗出者.用附子.关上脉浮者.用大黄.心下痞又不独泻心汤治.或用解表.或用和里.或吐或下.或调虚气.随所宜而施治.自今观之.是证由阴阳不分.塞而不通.留结心下为痞.于是胃中空虚.客气上逆为呕.下走则为肠鸣.故用是汤分阴阳.水升火降.而留者去.虚者实.成注.是方连、芩之苦寒入心.以降阳而升阴也.半夏、干姜之辛热.以走气而分阴行阳也.甘草、参、枣之甘温.补中而交阴阳.通上下也.

干呕而利者.黄芩加半夏生姜汤主之.

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩(三两) 甘草 芍药(各二两) 半夏(半升) 生姜(三两) 大枣(十二枚)

上六味.水六升.煮取三升.温服一升.日三服.

〔衍义〕伤寒论.太阳与少阳合病自下利.若呕.有黄芩加半夏生姜汤主之.成注.太阳阳明合病.自下利.为在表.与葛根汤发汗.阳明少阳合病自下利.为在里.可与承气汤下之.太阳少阳合病.为半表半里.则以是汤和解之.论方药主治.则曰黄芩之苦.芍药之酸.以敛肠胃之气.甘草、大枣之甘.以补肠胃之弱.半夏、生姜散逆也.

诸呕吐.谷不得下者.小半夏汤主之.

〔衍义〕呕吐谷不得下者.有寒有热不可概论也.属热者.王冰所谓谷不得入.是有火也.此则非寒非热.由中焦停饮气结而逆.故用小半夏汤.

呕吐而病在膈上.后思水者解.急与之.思水者.猪苓散主之.

猪苓散方

猪苓 茯苓 白术(各等分)

上三味.杵为散.饮服方寸匕.日三服.

〔衍义〕伤寒论.太阳病.发汗后.胃中干.欲得水者.少少与之.令胃中和则愈.若小便不利.微热消渴者.不可与.以汗多胃中燥.猪苓汤复利其小便故也.盖呕吐犹汗之走津液.膈上犹表也.何用药不同.盖二方以邪内连下焦.故不用泽泻、滑石、阿胶、猪苓之味淡.从膈上肺部渗其积饮.又防水入停腹.白术和中益津.使水精四布.去故就新.奚必味多.但用之得其当尔.

呕而脉弱.小便复利.身有微热.见厥者难治.四逆汤主之.

四逆汤方

附子(一枚生用) 干姜(一两半) 甘草(二两炙)

上三味.以水三升.煮取一升二合.去滓.分温再服.强人可大附子一枚.干姜三两.

〔衍义〕谷入于胃.长养于阳.脉道乃行.今胃不安于谷.以致呕.故其气不充于脉.则脉弱.下焦虚.则小便自利.迫阳于表则微热.经脉虚则寒厥.夫阳者.一身之主.内外三焦虚寒如此.诚难治矣.苟有可回之意.必以四逆回阳却阴也.

呕而发热者.小柴胡汤主之.

〔衍义〕伤寒论.出太阳证.又出厥阴证.小柴胡汤.本少阳半表半里药也.何为太阳厥阴亦治之.盖太阳传里而未尽入.厥阴受传而未尽受.二者俱在半表半里之间.故呕而发热.病同方亦同也.自此而言.病之半表半里.岂独伤寒有哉.故更集要略.

胃反呕吐者.大半夏汤主之.

大半夏汤方

半夏(二升洗) 人参(三两) 白蜜(一升)

右三味.以水一斗二升.和蜜扬之二百四十遍.煮取二升半.分温再服.

〔衍义〕阳明燥金也.与太阴湿土为合.腑脏不和.则湿自内聚.为痰为饮.燥自外款.为胃脘痈.玄府干涸.而胃之上脘尤燥.故食难入.虽食亦反出也.半夏解湿饮之聚结.分阴阳.散气逆.人参补正.蜜润燥.以扬水之者.内经云.清上补下.治之以缓.水性走下.故扬以缓之.佐蜜以润上脘之燥也.

食已即吐者.大黄甘草汤主之.

大黄甘草汤方

大黄(四两) 甘草(一两)

上二味.以水三升.煮取一升.分温再服.论曰.胃气生热.其阳则绝.盖胃强则与脾阴相绝.绝则无转运之机.故食入即吐也.用大黄泻大热.甘草和中耳.王宇泰先生曰.病患欲吐者.不可下之.又用大黄、甘草.治食已即吐何也.曰欲吐者.其病在上.因而越之可也.而逆之使下.则必抑塞愤乱而益以甚.故禁之.若既已吐矣.吐而不已.有升无降.则当逆而折之.引令下行.无速于大黄.故取之也.

胃反吐而渴欲饮水者.茯苓泽泻汤主之.

茯苓泽泻汤方

茯苓(半斤) 泽泻(四两) 白术(三两) 甘草(二两) 桂枝(二两) 生姜(四两)

上六味.以水一斗.煮取三升.内泽泻再煮.去滓.二升半.温服八合.日三服.

〔衍义〕胃反吐.津液竭而渴矣.斯欲饮水以润之.更无小便不利.而用此汤何哉.盖阳绝者.水虽入而不散于脉.何以滋润表寒解其燥郁乎.惟茯苓之淡行其上.泽泻之咸行其下.白术、甘草之甘和其中.桂枝、生姜之辛通其气.用布水精于诸经.开阳存阴.而洽荣卫也.

吐后渴欲得水而贪饮者.文蛤汤主之.兼主微风脉紧头痛.

文蛤汤方

文蛤(五两) 麻黄 甘草 生姜(各三两) 石膏(五两) 杏仁(五十枚) 大枣(十二枚)

上七味.以水六升.煮取二升.温服一升.汗出即愈.

〔衍义〕是汤即大青龙去桂枝盖文蛤也.大青龙主发散风寒两受.此证初无外邪而用之何哉.夫天地之气.人之饮食之气.分之虽殊.合之总属风寒湿热之气化耳.足太阳膀胱.本寒水之经也.先因胃热而吐.用竭其津.遂渴欲饮水.饮多则水气内凝.其寒外应.而腠理闭矣.故将文蛤散水寒.麻黄、杏仁开腠理.利肺气.甘草、姜、枣发荣卫.石膏解肌表内外之郁热也.而又谓主微风脉紧头痛者何.盖风热循膀胱.上入巅.覆其清阳.则为头痛.而肾邪亦从而泛溢.故同一主治也.

干呕吐逆.吐涎沫.半夏干姜散主之.

半夏干姜散方

半夏 干姜(等分)

上二味杵为散.取方寸匕.浆水一升半.煮取七合.顿服之.

〔衍义〕干呕吐涎沫者.由客邪逆于肺.肺主收引.津液不布.遂聚为涎沫也.用半夏干姜之辛热.温中燥湿.浆水之寒.收而行之.以下其逆.则其病自愈矣.

病患胸中似喘不喘.似呕不呕.似哕不哕.彻心中愦愦然无奈者.生姜半夏汤主之.

生姜半夏汤方

生姜汁(一升) 半夏(半升)

上二味.以水三升.煮半夏取二升.内生姜.煮取一升半.小冷.分四服.日三夜一.呕止停后服.

〔衍义〕夫阳受气于胸中.布气息为呼吸.胸中心肺之分.清气之道也.阴邪闭之.则阻其呼吸往来.令气或促或搏或逆.有似喘呕与哕也.且心舍神者也.聚饮停痰.则神不宁.故彻心愦愦然无奈也.用半夏之辛温燥其湿饮.生姜之辛热散寒折逆.则阳得以布.气得以调.斯病可愈耳.○按此方与小半夏汤相同.而取意少别.小半夏汤宣阳明之气上达.故用半夏为君.生姜为佐.半夏汤通阳明之经.故用姜汁为君.半夏为佐.取其行于经络.故用汁也.

干呕哕.若手足厥者.橘皮汤主之.

橘皮汤方

橘皮(四两) 生姜(半斤)

上二味.以水七升.煮取三升.温服一升.下咽即愈.

哕逆者.橘皮竹茹汤主之.

橘皮竹茹汤方

橘皮(二升) 竹茹(二升) 大枣(三十枚) 生姜(半斤) 甘草(五两) 人参(一两)

上六味.以水一斗.煮取三升.温服一升.日三服.

〔衍义〕中焦者.脾胃也.土虚则在下之木得以乘之.而谷气因之不宣.变为哕逆.用橘皮理中气而升降之.人参、甘草.补土之不足.生姜、大枣.宣发谷气.更散其逆.竹茹性凉.得金之正.用之以降胆木之风热耳.

夫六腑气绝于外者.手足寒.上气脚缩.五脏气绝于内者.利不禁.下甚者.手足不仁.

〔衍义〕六腑主表为阳.五脏主里为阴.阳为卫.阴为荣.六腑绝.卫先不行于外.故手足寒.阳主升、在息为呼.外绝则气上出.出而不返.则下绝.下绝则筋急.故脚蜷缩也.五脏绝.荣先不行于内.则阴气去.大便属阴.故下利不禁.甚则血离于外.故手足不仁.

下利脉沉弦者下重.脉大者为未止.脉微弱数者.为欲自止.虽发热不死.

〔衍义〕仲景伤寒论厥阴证中注云.沉为在里.弦为拘急.里气不足主下重.脉大则病进.为利未止.脉弱数者.邪气微而阳气复.为欲自止.虽发热.正由阳胜.非邪逆也.成注如此.然弱阴不敌所回之阳.发热甚者.亦必治之.但不死而已.恐亦不宜大热.内经曰.下利发热者死.虽然.不惟厥阴.少阴下利亦然.伤寒论谓脉紧下利.脉暴微.手足温.利自愈.又谓下利手足不逆冷.反发热者不死.是皆少阴下利者说也.非滞下之利.滞下则多热.若更发热.必难治.

下利手足厥冷.无脉者.灸之不温.若脉不还.反微喘者死.少阴负趺阳者为顺也.

〔衍义〕手足诸阳之本.十二经脉之所由起也.论曰.脉者血之府.气主煦之.血主濡之.是气司脉之动息.血充脉之形体也.血不自至.必气以运之.气即阳也.火也.若阴寒之气盛.则阳火之气衰.不能布散通于经脉.津液亦不行.聚而下利.所以脉无而手足冷矣.若残阳尚根于中.未竭于脏者.则以艾灸接引孤宿之火.布散经脉.手足温则生.其阳已绝于脏.止息呼吸之息.用艾灸之.无根之阳.反从艾火上炎.奔迫为喘而脱矣.故死.夫趺阳胃脉.土也.少阴肾脉.水也.负者.克也.若少阴受负于趺阳.是后天之阳尚存.阴寒犹可回也.仲景谓下利脉不出者属少阴.灸少阴穴.此虽不言所灸之处.系厥阴证中.则必当灸厥阴之穴也.

下利有微热而渴.脉弱者令自愈.

〔衍义〕此条亦在厥阴证中.以上条发热下利观之.若同而异.以脉弱数为阳复而阳胜.惟言不死耳.此脉独弱.乃阴退阳复.在表作微热.在里作渴.终不与热甚更胜者同.故曰自愈.虽然.病在乎审察毫厘.不惟热有微甚.渴亦不可一途论也.如少阴伤寒五六日.自利而渴.小便白者.则为肾虚.引水自救.病之变端.岂一言可尽乎.

下利脉数.有微热汗出.令自愈.设脉紧.为未解.

〔衍义〕厥阴证中.注谓下利阴证也.脉数阳病也.阴病见阳脉者生.微热汗出.阴气得通也.虽然.本经亦自有阴阳退复之义.何也.内经曰.厥阴之下.中见少阴厥阴者.两阴交尽而阳乃复.阴是其本.阳是其标.从本则寒.从标则热.所以厥阴不治标本.从乎中治.此下利者.是其本之阴寒过也.微热是其标之阳火复也.复则内之阴邪.从而之表.发热汗出而散.散则标本和.不治自愈.设脉紧.为寒胜.故未解.

下利脉数而渴者.令自愈.设不瘥.必圊脓血.以有热故也.

〔衍义〕仲景少阴证中下利便脓血者.悉属虚寒.以桃花汤主治.留聚者刺之.此厥阴圊脓血者何.盖为脉数而有热也.少阴桃花主者.脉必不数也.此数非先有热.初因阴盛而后阳复胜之.故数.脉数而渴.令自愈.以阳复而可退其阴寒也.更不瘥.则是复之过.更胜其阴.逐阳热而圊脓血也.非若上条微热而渴.脉弱者.脉弱则热不甚.不甚则不能更胜.惟与阴和而已.脉数下利又不止.故成协热也.

下利脉反弦.发热身汗者自愈.

〔衍义〕此脉初不弦.后乃弦.故曰脉反弦.弦者.必轻虚.春脉也.见少阳之气升发矣.阳气久为阴寒所覆.下陷聚液成利.一旦得升发之.攻其阴邪.从而之表.发汗而散.故利自愈.与上条脉数微热汗出不同.其自表而解之义则同也.

下利气者.当利其小便.

〔衍义〕下利气者.气与邪俱下也.由气不化.以致水谷不分.并于下焦而成利.然阴前通则阳气行.气行则水谷分而利止矣.

下利寸脉反浮数.尺中自涩者.必圊脓血.

〔衍义〕此证伤寒厥阴篇中云.寸以候阳.尺以候阴.阳为气.阴为血.下利本属阴寒之病.当脉沉.今反寸脉浮数.则是阳盛于上.而下不与阴和.阴血也.血不得与气和.则不荣经.不藏于肝.则散入肠胃.故尺脉涩.血积为脓也.须用利而出之.

下利清谷.不可攻其表.汗出必胀满.

〔衍义〕成注下利者.属胃虚也.胃为津液之府.发汗亡液.故胃愈虚.必胀满.固也.何仲景不叙阳明太阳病中.而叙于厥阴证.盖有说焉.清谷非飧泄欤.内经曰.清气在下.则生飧泄.清阳之气.即苍天之气.自肝木而生.少阳主生气者也.其气当升发于上.若反入于下.则谷气升转不得举矣.故食入则完出.清阳下陷.即少阳伏于厥阴之中.今不从厥阴起其少阳.乃反攻无辜之表.强发胃中谷气之津液.故虚其胃而作胀满也.

〔补辩〕厥阴下利.与竟下利有别.何以名厥阴.以邪传是经耳.经何以下利.以厥阴经虽非藏.由里行.故厥阴必下利也.厥阴下利.有本经现证.何谓不叙于太阳阳明病中.如二阳经亦有下利.此为协热.乃先救里之说在.何先生亦昧此.

下利脉沉而迟.其人面少赤.身有微热.下利清谷者.必郁冒汗出而解.病患必微厥.所以然者.其面戴阳.下虚故也.

〔衍义〕成注.下利清谷.脉沉而迟.里有寒也.面少赤.身有微热.表未解也.病患以下虚渐厥.表邪欲解.临汗之时.以里气先虚.必郁冒然后汗出而解.以余观之.仲景叙六经形证.未尝不由表而入里.岂可便以身微热为表邪未解乎.宁知不因邪入厥阴也.厥阴气化为里寒.格阳于外而然也.里寒则下利清谷.必微厥.阳格于外.则身微热.格于上则面赤.故曰面戴阳而下虚.下虚者.为下无阳也.然阳欲复.必深入与阴争.阴虽不得拒格.然犹散走发其阳.而阳不得宣通.怫热神昏.故为郁冒.郁冒然后阳胜.而阴出为汗矣.

下利后脉绝.手足厥冷. 时脉还.手足温者生.脉不还者死.

〔衍义〕亦在厥阴证中.脉者气血之候.下利脉绝.不惟无阳.亦且无阴.气血养神者也.气血亡.其脉亦绝. 时复还.手足温.此可见气血暂息耳.故生.脉不还.则亡矣.故死.所谓生者非不治自生.救其气血.止其利也.如前条无脉而厥.灸之者.亦是治之而生.又少阴下利清谷.手足厥逆.脉微欲绝者.以通脉四逆治.利止脉不出.加人参补正.以救其亡血.病有二经之异.然厥而无脉则一.此证利止.手足温.脉还.始可治.

下利腹胀满.身体疼痛者.先温其里.乃攻其表.温里宜四逆汤.攻表宜桂枝汤.

〔衍义〕出厥阴证中.盖内有虚寒.故下利腹胀满.表邪未解.故身体疼痛.以下利为重.先治其里.后治其表者.若伤寒论.太阳证.以医下之.续得下利清谷身疼痛者.当先以四逆治其里.清便自调.然后以桂枝救其表.即此意.

下利三部脉皆平.按之心下坚者.急下之.宜大承气汤.

〔衍义〕伤寒论.坚作硬.注曰.下利脉当微.今反和者.此为内实也.下利三部脉平.此非和平之平.气下泄矣.或有宿食寒热结于中焦.故硬则邪甚也.宜大承气下之.

下利脉迟而滑者.实也.利未欲止.急下之.宜大承气汤.

〔行义〕成注.脉迟者.食干物得之.滑者谷气实.脾胃不消水谷.以致下利者.与大承气去宿食.利自止矣.

下利脉反滑者.当有所去.下乃愈.宜大承气汤.

〔衍义〕下利、虚证也.脉滑、实证也.以下利而反见滑脉者.当有所去也.上章以内实而阻经气.故兼迟.此乃滑动而欲去.故惟见滑.然皆有形之实证.故并用大承气.

下利已瘥.至其年月日时复发者.以病不尽故也.当下之.宜大承气汤.

〔衍义〕因四时之气所感而为积者.必有所合之脏蓄之.病下利已.去不尽.非其时.则所感之脏气不旺.故积伏而不动.再遇其时.则乘旺而动.动则下利自作.肠胃病积聚不尽.故当下之.

下利谵语者.有燥屎也.小承气汤主之.

〔衍义〕伤寒论.凡谵语燥屎.悉在阳明.此独出厥阴病.成注谵语燥屎为胃实.下利为肠虚.不言厥阴之由何也.尝考阳明证无下利论.惟与少阳合病者有之.少阳木克土而下利也.若自利.则为阳陷下.必死.然则伤寒以阳明无下利者.阳明乃两阳合明属热.其手经更属之燥金.经主合.于是燥热易于闭结.津液易于耗竭.更遇邪热入腑.热甚为谵语.燥甚为屎结.故阳明无下利病也.今下利多出厥阴者.乃两阴交尽之极而复升.如邪热传入于阴.屈而未得伸者.遂从其阴降而为下利矣.故下利证多少阴厥阴也.盖阳明燥金屈其木.不得升.遂为厥阴下利之证.厥阴尽而变升者.又是苍天之气清净.清气贵乎发越.内经清气在下.则飧泄也.在伤寒邪热所传言之.阳明无下利证.若经气可属者言之.则阳明病下利亦多矣.阳明与太阴为表里.尽属于湿.经曰.湿胜则濡泄.阳明又属燥金.一脏一腑.亦常更胜.太阴胜则内外俱湿.故身重而泻.阳明胜则燥热郁甚.亦宜有燥屎焉.不必外之传热而后有也.故宜下.岂独伤寒已哉.

下利便脓血者.桃花汤主之.

桃花汤方

赤石脂(一斤半筛半锉) 干姜(一两) 粳米(一升)

上三味.以水七升.煮米熟去渣.内方寸匕.日三服.一服愈.止后服.

〔衍义〕此少阴证.少阴肾水也.肾寒则水盛.与血相搏.渗入肠间.积久化腐.遂成便脓.成注.下焦不约而里寒.用赤石脂寸匕.日三服.一服愈.即止.涩以固肠胃虚脱.干姜散寒.粳米补胃.然赤石脂在血理血.在水理水.在脱则固.在涩则行.所以知其行泣也.本草用治难产.胎衣不下.干姜非惟散寒.且能益寒止血.欲诸药入肠胃.必粳米引之也.虽然.有不可固者.如云便脓血者可利.利非行气血乎.然气血欲行者不可温.温者不可行.二者实相反.仲景两出之.后人不可不审也.若成注阳明下利便脓血者.协热也.岂阴经病尽属脏寒.而不有其邪热蓄之者乎.病邪相乘.不可一言穷矣.仲景不过互相举例.以俟后人之消息处治耳.

热利下重者.白头翁汤主之.

白头翁汤方

白头翁(二两) 黄连 黄柏 秦皮(各三两)

上四味.以水七升.煮取三升.去滓.温服一升.不愈再服.

〔衍义〕此亦厥阴证中.成注.热伤气.气虚不利.则后重.下焦虚.以绝苦之味坚之.虽然.后重不可概论.前条有下利沉弦者.下重.为气虚寒不能升举也.然亦有热伤为气滞闭塞者.有血虚者.有血泣者.大孔痛亦然.不独气虚不能升也.大率皆固燥气外郁束敛所致.刘河间谓下利.由燥郁肠胃之外.湿聚肠胃之内.又谓血行则粪自止.气行则后重除.解燥郁必分寒热之微甚.热微用辛温以行气.热甚用苦寒以治热.张子和歌曰.休治风.休治燥.治得火时风燥了.血虚补之.泣者行之.血调则气和.气和则郁解.用苦寒以治燥.宁独坚其下焦之虚乎.要略.于下利一证.独引伤寒少阴厥阴二论为多.然其论中又先指何经.今则去其经与各部所病之原.将谓伤寒有传变之故.杂病则不问其传否.随所病处而云故耳.产后下利虚极.亦用白头翁汤者.可概见矣.

下利后更烦.按之心下濡者.为虚烦也.栀子豉汤主之.

栀子豉汤方

栀子(十四枚炒) 香豉(四合绵裹)

上二味.以水四升.先煮栀子汤二升半.内豉.煮取一升半.去滓.分二服.进一服.得吐则止.

〔衍义〕伤寒论.太阳病.用药下后而虚烦者.仍叙太阳证中.此必自下利虚烦.不由他故.注故叙厥阴证中.虽有二经之异.然热乘虚入客.病烦则一.皆用栀豉汤之苦.吐其客热也.

下利清谷.里寒外热.汗出而厥者.通脉四逆汤主之.

通脉四逆汤方

甘草(二两) 干姜(三两) 附子(一枚生用) 葱白(四茎)

上四味.以水三升.煮取一升二合.去滓.分温再服.

〔衍义〕里寒外热.格阳于外也.阳不得内和.故下利清谷.阴不得外和.故发身热.凡汗出于阴.阳气和则热解.此出于相格.故热不去而阳气反虚.不能布于手足.而厥不止者死.发热汗不止者亦死.此二证兼之.犹可治者.为其厥未至阳绝.汗未至阴脱也.方见解明理论矣.然尚有可言者.附子之热.走而不止.通行经脉.自里达表.以至手足.汗止治厥也.干姜之热.止而不走.内守腑脏.消谷养正.温补中气.以和阴阳.解其拒格.更调二药之走止.合适其用也.

下利肺痛.紫参汤主之.

紫参汤方

紫参(半斤) 甘草(三两)

上二味.以水五升.先煮紫参取二升.内甘草.煮取一升半.分温三服.

〔衍义〕下利.肠胃病也.乃云肺病何哉.此大肠与肺合故也.大抵肠中积聚.则肺气不行.肺有所积.大肠亦不固.二害互为病.大肠病.而气塞于肺者痛.肺有积者亦痛.痛必通用.紫参.本草谓主心腹积聚.疗肠胃中热积.九窍可通.大小肠可利.逐其陈.开其道.佐以甘草.和其中外.气通则愈.积去则利止.注云非仲景方.以紫参非仲景常用也.

气利.诃黎勒散主之.

诃黎勒方

诃黎勒(十枚煨)

上一味为散.粥饮和,顿服.

〔衍义〕治病有轻重.前言气利.惟通小便.此乃通大便.盖气结处.阴阳不同.举此二者为例.六经皆得结而为利.各有阴阳也.诃黎勒有通有涩.通以下涎.消宿食.破结气.涩以固肠脱.佐以粥饮引肠胃.更补虚也.