第二章 分论(当前章节内容组合)

一、考证温热名义

经云冬伤于寒,春必病温。又曰冬不藏精,春必病温。同一病温耳,而必别之曰是为伤于寒,是为不藏精,其义何居?曰此皆伏气之为病也。伤寒甚者,冬时即病;微者不即病,其气伏匿于肌腠及少阴,至春阳气开泄,触动伏气而为病,此一例也。西洋医谓潜伏期不过十四日,无冬伤寒至春乃病之理,不思痘疹、麻疹,为先天之毒,有潜伏至十余年、二三十年者,由冬及春,一刹那间耳,能决其必无是病乎?不藏精之说,注家谓不专主阴精而言,如冬应寒不寒、桃李反花之类。夫气候不寒,阳邪早发,消铄阴液,肾精内亏。至春阳气舒张,或新邪引触伏邪为病,人与天地同一气耳。

气候不和,感触蕴藏,日积月累,而病以生,此又一例也。《经》又曰∶先夏至日为病温,后夏至日为病暑。暑即热也。

夏至以前,气候和煦,故感之者随时令而病温;夏至以后,气候酷热,故感之者随时令而病暑。温者较热为微,热者较温为重。此又一例也。温热虽随时令而变迁,究之,病重于温则为热,又不可谓夏至以前必无热病也。东洋医学谓人为温血动物,以热度表测算,通常在摄氏寒温计三十六 五度与三十七 五度之间。温特尔里希氏以三十七度五分,乃至三十八度,名为次热;三十八度,乃至三十八度五分,名为轻热;三十八度五分,乃至三十九度五分,名为中热;三十九度五分,乃至四十度五分,名为高热;四十度五分以上,名为剧热。但至四十度以上,患者必无生望。其以华氏热度表九十八度起算者,规例亦同。夫次热、轻热,即温病之类也。高热、剧热,即热病之类也。观此而温与热之名义,涣然冰释矣。

二、论伤寒成温之理

夫伤寒之病,医者多不审察病之本源,但只云病伤寒,即不知其始自阳气内郁结,而后为热病矣。自冬至之后,一阳渐生,阳气微弱,犹未能上行,《易》曰潜龙勿用是也。至小寒之后,立春以前,寒毒杀厉之气大行时,中于人,则传在脏腑,其内伏之阳,被寒毒所折,深浃于骨髓之间,应时不得宣畅。所感寒气浅者,至春之时,伏阳早得发泄,则其病轻,名曰温病。感寒重者,至夏至之后,真阴渐发,其伏阳不得停留,或遇风寒,或因饮食沐浴所伤,其骨髓间郁结者阳气,为外邪所引,方得发泄,伏阳既出肌肤,而遇天气炎热,两热相干,即病证多变,名曰热病。按《素问 生气通天论》云冬伤于寒,注云冬寒且凝,春阳气发,寒不为释,阳怫于中,与寒相持,故病温。又《热论》云∶人之伤于寒也,则病热。注云∶寒毒薄于肌肤,阳气不得散发,而内怫结,故伤寒者,反为热病也。以此证之,即伤寒之病,本于内伏之阳为患也。

三、论叶派治温热之误

魏晋六朝、隋唐五季,以逮宋金元明,固无人不知仲师《伤寒论》为通治四时而设,独至康雍以降,别创温热之论,而传足传手、六经三焦。妄生畛域,遂致后人之读其书者,误信首先创议之人大名炫赫,无不一例盲从,乃使世人之病温热者,皆不得一尝仲圣方药,以致于危殆,何莫非妄分温热、伤寒为两事者有以杀之。呜呼!自叶香岩《温热》一论,盛行于时,而后贤继起互有发明,间亦可以少补仲师《伤寒论》所未备,而初不料首先提倡之叶老,及首先着书之鞠通,屏绝仲师成法,谬制新方,滋腻恋邪,有百害而无一利。举世不察,相沿成俗,误尽苍生,而终其身不一觉悟。则香岩一人,实为温热病中,功之首而罪之魁。然究其贻祸之源,皆由于误认《伤寒论》一书为专治冬伤于寒之一念,有以成此厉阶,而杀人遂不可胜数,是诚二百年之浩劫也。哀哉!至用犀角、地黄、玄参、麦冬诸物,最是叶老惯伎。《临证指南》及顾氏所述之《温热论》,同符合辙,所见一误,而其祸蔓延遍于全国,流毒至今,作俑二字,断不容为此老讳。

彼吴子音之伪撰《三家医案》、《医效秘传》、《温热赘言》,及吴鞠通之《条辨》,则皆奉行此催命灵符,而充作钩魂之大使者也。近贤王氏孟英治案,能不受叶派拘束,不愧一大方家。然《温热经纬》犹于叶氏作应声之虫,模模糊糊,汨没真性,且有温热亦传足经而手经先受之语,亦隐隐为此老魔力吸住,不能自脱,则此老误人之罪,那不上通于天耶?又按叶氏所以倡为三焦之论者,盖亦明知温病、热病,必多阳明在经在腑之症,无如既经一口咬定温热传手不传足,则胃是足经,必不能自圆其说,于是无聊极思,提出三焦二字,冀与六经之说互为雄长。而又恐本作自造无以取信于天下,乃更信口雌黄,伪托河间先有此说,隐隐然以自己所提之肺病、心病归于上焦,而即以世间恒有之阳明胃病归之中焦。

掩耳盗铃,其计不可谓不狡。然自欺欺人,终不能使天下后世不一读河间之书,则河间三焦之语,果何所本,臆说那不立穷?作伪而敢于浓诬古人,直是栽脏陷害手段。陆九芝谓嘉言论温三篇,可剐可杀,愚谓亦当移赠叶老。鞠通不学,竟以谰言作为鸿秘,尤其可笑。然耳食之徒,皆奉此两家,宝若兔园册子,而所谓叶派者,遍于中国。此温热之病在阳明者,所以一病一死,十病十死,而几于百不一愈也。哀哉!

四、温邪上受解

《温热论》曰∶温邪上受,首先犯肺,逆传心包。

华岫云曰∶风温、湿温之时感者,邪从口鼻而入,故曰上受。若春温之由冬时伏寒藏于少阴者,又非上受也。按伤寒从毛窍而入,温病从口鼻而入,二语世莫不奉为定案矣。其实二者亦皆互有,而总以从毛窍入者为多,南人中焦湿热素盛,一感温邪,即表里合一,遂似全从口鼻而入,亦不察之甚也。若果尽从口鼻而入,何以治法中有汗法乎?本文上受二字,即《内经》邪气在上之义。

附时人陆平一语:

外邪伤人,或袭皮毛,或入口鼻,皆受自表也。近人强指温病必从口鼻入,一若分疆划界。温气必不许从皮毛从者,未免可笑。

五、温热久在一经解

《温热论》曰∶伤寒多有变证,温热虽久,总在一经为辨。

此义世皆以手足经释之,非也。伤寒亦有不传经者,但传经者多,温病传经者少。所以然者,寒邪为敛,其入以渐,进一境即转一象,故变证多;温邪为开,重门洞辟,初病即常兼二三经,再传而六经已毕,故变证少也。

六、论吴氏《温病条辨》之误

吴鞠通本顾景文“温邪上受、首先犯肺、逆传心包”之十二字,而为《温病条辨》。自条自辨,可发一笑者也。开卷捏造温病以桂枝汤主之,为仲景原文,继复承《临证指南》暑病门杨姓案云仲景伤寒先分六经、河间温热须究三焦之讹,以喻西昌治瘟之法,谓是刘河间之所以治温。夫河间治法,亦惟六经是言,而三焦二字,始终不见于《六书》。此其两失,已不待言。乃以温病之本在中焦者,先移之于上焦,谓切不可用中焦药。痛哉!中焦之芩、连。而其下即云热邪久羁,劫铄真阴,邪热久羁,肌肤甲错,皆鞠通所自言,皆鞠通自己所告人者。先是自制银翘散(连翘、薄荷、芥穗、银花、竹叶、淡豆豉、桔梗、甘草、牛子)、桑菊饮(杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、甘草、苇根)两方,即顾景文之辛凉轻剂不名一药,而鞠通为之引申者也;嗣是方名安宫,用犀角、牛黄(即安宫牛黄丸,用牛黄、郁金、犀角、黄连、朱砂、梅片、麝香、珍珠、山栀、雄黄、金箔、黄芩;又清宫汤用玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬),方名增液,用玄参、麦冬(即增液汤,用玄参、麦冬、鲜生地),以及一甲二甲三甲之复脉汤(加减复脉汤用炙草、干地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁;一甲复脉汤即于加减复脉汤内,去麻仁,加牡蛎;二甲复脉汤即于加减复脉汤内,加牡蛎、鳖甲;三甲复脉汤即于二甲复脉汤内,加龟板)、小定风珠(鸡子黄、阿胶、龟板、童便、淡菜)、大定风珠(白芍、阿胶、龟板、干地、麻仁、五味子、牡蛎、麦冬、炙草、鸡子黄、鳖甲),无非滋腻伤阴,引邪内陷,病至此不可为矣。而因其中焦篇,亦或有偶用芩、连、膏、黄时。凡温病之一用芩、连、膏、黄,无不可去邪撤热者,鞠通又若未尝不知,然苟非布置上焦,则热邪未必久羁,真阴即未定劫铄;苟非诃斥芩、连,则邪热未必久羁,肌肤又未定甲错。顾景文延之数日,鞠通再加缓缓二字,何以必缓缓也,不可解,而实可解也。此所以后乎鞠通者,亦万不肯不用其法也。以滋腻留邪之药,缓缓延之,热邪方盛之时,阴无不伤,病无不死。陶节庵之《一提金》、《杀车锤》、《截江网》,书名之恶极者也;此之一甲、二甲、三甲、定风珠,方名之恶极者也。病何等事,医何等人,顾可儿戏若斯乎?

七、温热病说

温热之屡变而乱其真也,由于伤寒之一变而失其传。风寒诸病由太阳入阳明者,有《伤寒论》在,尚且各自为说。

至温热而漫以为仲景所未言,更不妨别出己见,每先将温病移入他经,或且移作他证,如弈棋然,直无一局之同者。若喻嘉言移其病于少阴肾;周禹载移其病于少阳胆;舒驰远移其病于太阴脾;顾景文移其病于太阴肺;遂移其病于厥阴心包;秦皇士移其病于南方;吴鞠通移其病于上焦;陈素中、杨栗山移其病为杂气;章虚谷、王孟英移其病为外感;尤其甚者,则张介宾、张石顽以及戴天章辈,皆移其病为瘟疫;而石顽又移其病为夹阴。娓娓动听,亦若各有一理也者,而不知阳明为成温之薮,古来皆无异说,皆以《伤寒论》阳明方为治。自夫人欲废阳明方,故必先将阳明病移出阳明外。

非余之故为訾议也,苟其不然,则东扯西拽者,何以必将千古相传之定法,弁髦弃之哉?禹谟曰∶宥过无大,刑故无小。

不知而移之,出于无心也,过也,犹可恕也;知而移之,出于有心也,故也,不可言也。潜窥其隐,恐尚不仅为明昧之分,后有作者,或更别有移法,总欲令世人不知有仲景,而乐就其简便之门、新奇之说耳。然此皆将温病移出阳明者,更有明知其在阳明,亦必谓不可用《伤寒》方,而自制一二味药,以为此非仲景所知,其实除此一二味,则仍不离《伤寒论》之葛根、膏、黄。试一问黄坤载、杨栗山辈,于青萍、蚕、蝉外,所用何药,即可见矣。此则暗袭《伤寒》方,而即明斥《伤寒论》,又以不移为移者也。吾愿任斯道之君子,毋为移字诀所误,看得仲景书只宜于寒,而疑《伤寒》之方,真不可用于温热之病,则吾道之幸,亦病家之幸也。

八、伏温论

伏温之病,随经可发,经训昭垂,已无疑义。乃张石顽谓温邪之发必由少阳;陆九芝谓温热病必发于阳明;陈平伯则以肺胃为温邪必犯之地;吴又可又以膜原为温疫伏邪之所。诸家所论,虽亦各有所见,但只举温病之一端,而不可以概温病之全体。至吴鞠通《条辨》,横分三焦,谓凡病温者,必始于上焦手太阴,是以时感风温之证,指为伏气发温之病,彼此混而不分,其背谬为尤甚。学人当本古圣经文,悉心参究,确知温病之发,随经可动,临证时,始有真知灼见,而不至有他歧之惑也。

九、伤寒温热疫邪传入不同

伤寒之邪,自表传里,里证皆表证所侵入;温热之邪,自里达表,表证皆里证所浮越;惟疫邪由膜络中道,随表里虚实,乘隙而发,不循经络传次,亦不能一发便尽。吴又可发明九传,及热结旁流,胶闭而非燥结,皆为特识。且伤寒由气分陷入血分,温热由血分转出气分,故伤寒多始于太阳,温热多始自阳明,或始自少阴。此即热归于气,或归于血之明辨也。

十、辨伤寒温病热病并无传染之理

按《素问 热论》伤寒曰∶人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死。其两感于寒而病者,必不免于死。又曰∶凡病伤寒而成温病者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑。又曰∶藏于精者,春不病温。初无传染之说。张仲景曰∶《阴阳大论》云∶冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒,触冒之者,乃名伤寒耳。四时之气皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。中而病者,名曰伤寒,不即病者,寒毒藏于肌肤,(孙真人作肌骨之中)至春变为温病,至夏变为暑病,热极重于温也。是以辛苦之人,春夏多为温热病,皆由冬时触寒所致。又曰∶十一月、十二月,寒冽已严,为病则重。迥考《素问》、仲景及诸家之论,皆云冬时触冒寒毒所致,非是猝然传染也。

十一、辨景岳混瘟温为伤寒之误

景岳曰∶近或有以温病热病谓非真伤寒者,在未达其义耳。又曰∶瘟疫本即伤寒,无非外邪之病,但染时气而病,无少长率相似者,是即瘟疫之谓。

《内经》以温暑病有类伤寒,故曰伤寒之类。既明言伤寒之类,不竟言伤寒。何不竟言伤寒,而曰病温、病热?景岳于经义尚未详悉,抑有意欲毁河间,故将经义涂抹耶。又瘟疫乃时行传染不正之气为病,何得云本即伤寒,无非外邪之病?既云伤寒,乃外之寒邪所袭,而病自表传里。,既云但染时气而病,则非伤寒也,此言殊谬,春温之病,冬令寒邪,郁伏火气,至春得风寒所触,自内而发外,从春令,故曰温病。瘟疫病,乃感受时行不正之气而病,所以传染少长相似者,不论四时皆有之。景岳于瘟疫、伤寒、温病、热病,尚未清爽,用药惟投温散发表出汗,治法大谬。

十二、论温热四时皆有

温热,伏气病也,通称伏邪。病之作,往往因新感而发,所谓新邪引动伏邪也。因风邪引动而发者,曰风温(或曰风火);因寒邪引动而发者,曰冷温(或曰客寒包火);因暑邪引动而发者,曰暑温(或曰暑热);因湿邪引动而发者,曰湿温,(或曰湿遏热伏)。若兼秽毒者,曰温毒,其症有二,一为风温时毒,一为湿温时毒。此以兼症别其病名也。其发于春者,曰春温,(或曰春时晚发);发于夏者,曰夏热,(或曰热病);发于秋者,曰秋温(或曰秋时晚发,或曰伏暑);

发于冬者,曰冬温,(或曰伏暑冬发)。此以时令别其病名也。其病萌于春,盛于夏,极于秋,衰于冬。间亦有盛发于春冬者,然总以盛发于夏秋为多。何则?春冬空气清洁,轻气多而炭气少,故其为病,亦清邪多而浊邪少,除新感症外,即有因伏邪而病纯热无寒者,但为温病而已;兼寒者,但为冷温而已;兼风者,但为风温而已。虽间有时行温毒,然亦以风毒居多。夏秋空气最浊,水土郁蒸之气,每被日光吸引而蒸发,发于首夏者,曰霉雨蒸,发于仲夏者,曰桂花蒸。

其为病也,皆水土秽气杂合而成。人但以暑湿赅其病之本,贪凉饮冷赅其病之标,而不知夏秋水土郁蒸,湿中有热,热中有湿,浊热粘腻,化生霉菌,故谓之湿温。(按此非时令病之湿温,乃湿温时疫也。即西医所谓之伤寒,亦曰肠热症,又曰肠窒扶斯)亦谓之湿热,西医谓之霉毒瓦斯,害人最广,变症最繁,较之风温、冷温、暑温三症,尤多而难治。英医合信氏云∶空气干热不伤人,惟湿热最伤人。因低洼地土,或蕴有死水之潜热,或积有腐烂之草木,(此即水土秽气,化生霉菌之原因),后得六十度热表之日光,接连晒之,其霉毒瓦斯乃勃发,故在东南热地,夏秋之交,其毒尤甚。可见湿温、湿热,为有形粘腻之邪,西医不为无见。呜呼!人在气交之中,一身生气,终日与秽气相争战,实则与微生物相争战,不知不觉中,伏许多危险之机,可不惊且惧哉?

十三、论伏气春温

春温一症,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木内应肝胆也。寒邪深伏,已经化热,昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热。热伏于阴,苦味坚阴,乃正治也,知温邪忌散,不与暴感门同法。若因外邪先受,引动在里伏热,必先辛凉以解新邪,继进苦寒以清里热。

十四、春温有二

春温病有两种∶冬受寒邪不即病,至春而伏气化热外发者,名曰春温,若春令太热,外受时邪而病者,此感而即发之春温也。辨症之法∶伏气春温,初起但热不寒而口渴,此自内而发出于外也;感而即发之春温,初起微寒,后则但热不寒,此外犯肺卫者也。

附时人陆平一语:

五气皆有新感、伏邪,惟寒邪独化热而出,余邪皆仍本气发出,此为异耳。

十五、温热提要

俞东扶曰∶今之所谓伤寒者,大概皆温热病耳。仲景云∶太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。在太阳已现热象,则麻、桂二汤必不可用,与伤寒迥别。《内经》云∶热病者,皆伤寒之类也。是指诸凡骤热之病,当从伤寒例观。二说似乎不同,因审其义,盖不同者在太阳,其余则无不同也。温热病只究三焦,不讲六经,此是妄言。仲景之六经,百病不出其范围,岂以伤寒之类,反与伤寒截然两途乎?叶案云∶温邪吸自口鼻。此亦未确,仲景明云伏气之发,李明之、王安道俱言冬伤于寒,伏邪自内而发,奈何以吴又可《温疫论》牵混耶?惟伤寒则足经为主,温热则手经病多。如风温之咳嗽息鼾,热病之神昏谵语,或溏泻粘垢,皆手太阴肺,手厥阴心包络,手阳明大肠现证。甚者喉肿肢掣,昏蒙如醉,躁扰不宁,齿焦舌燥,发斑发颐等症。其邪分布充斥,无复六经可考,故不以六经法治耳。就予生平所验,初时兼挟表邪者最多,仍宜发散,如防、葛、豉、薄、牛蒡、杏仁、滑石、连翘等,以得汗为病轻,无汗为病重。如有斑,则参入蝉蜕、桔梗、芦根、西河柳之类;如有痰,则参入土贝、僵蚕、栝蒌、橘红之类;如现阳明证,则白虎承气(生石膏、大黄、知母、甘草、鲜荷叶、芒硝);少阳证,则小柴胡(柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣)去参、半,加花粉,知母,〔璜按少阳证因于温暑者,雷少逸清营捍疟法(连翘、竹叶、扁豆衣、青蒿、木贼、黄芩、青皮、西瓜翠衣)较稳;〕少阴证,则黄连阿胶汤(黄连、茯苓、阿胶)、猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶)、猪肤汤〔猪肤、白粉(即粉锡,一名铅粉)、白蜜〕;俱宗仲景六经成法有效。但温热病之三阴证多死,不比伤寒。盖冬不藏精者,东垣所谓肾水内竭,孰为滋养也。惟大剂养阴,佐以清热,或可救之。养阴如二地、二冬、阿胶、丹皮、玄参、人乳、蔗浆、梨汁;清热如三黄(黄连、黄芩、大黄)、石膏、犀角、大青、知母、芦根、茅根、金汁、雪水、西瓜、银花露、丝瓜汁,随其对证者选用。若三阴经之温药,与温热病非宜。亦间有用真武(附子、白术、茯苓、白芍、生姜)、理中(白术、人参、干姜、甘草)者,百中之一二而已。大抵温热病最怕发热不退,及痉厥昏蒙。更有无端而发晕,及神清而忽间以狂言者,往往变生不测。遇此等症,最能惑人,不比阳证阴脉,阳缩舌卷,撮空见鬼者,易烛其危也。要诀在辨明虚实,辨得真,方可下手。然必非刘河间、吴又可之法所能救,平素精研仲景《伤寒论》者,庶有妙旨。至如叶案之论温热,有邪传心包,震动君主,神明欲迷,弥漫之邪,攻之不解,清窍既蒙,络内亦闭,豁痰降火无效者,用局方至宝丹(犀屑、玳瑁屑、琥珀、朱砂、雄黄、龙脑、麝香、牛黄、安息香、银箔、金箔)、或紫雪(黄金、寒水石、石膏、滑石、磁石、犀角、羚羊、沉香、木香、升麻、玄参、公丁香、甘草、朴硝、硝石、麝香、辰砂)、或牛黄丸(牛黄、黄连、大黄、麦冬、朱砂、麝香、栀子、牙硝、川芎、黄芩、甘草),宗喻氏芳香逐秽宣窍之说,真足超越前贤,且不蹈用重药者一匙偶误、覆水难收之弊也。

璜按俞氏此论,确切不移。其间有云无端发晕,神清而忽间以狂言者,往往变生不测,因此症神气半明半昧,察其舌色淡红而近紫,苔甚薄,或无苔,死期每在五日之间,余于临证见之屡矣。此症在西医,为延髓神经被细菌所侵害也。

十六、温暑提纲

夫六气伤人,为病各异,必辨其为何气之邪,治之方无错误。如寒为阴邪,伤人之阳,热为阳邪,伤人之阴,二者冰炭,尤当辨别。是以温病初起,治法与伤寒迥异;伤寒传里,变为热邪,则治法与温病大同。兹细详温病源流,当辨别而分治者有五∶一曰春温、二曰风温、三曰暑温、四曰湿温、五曰瘟疫。

春温者,经曰冬伤于寒、春必温病;又曰冬不藏精,春必病温。此因伏气之邪,发为春温病也。王叔和《伤寒例》曰∶冬伤寒邪,藏于肌肤,至春发为温病,至夏发为热病,热病重于温也,是故辛苦之人,春夏多温热病者,因冬伤寒邪所致也。乃吴又可《温疫论》云∶世所称温病,即属瘟疫,古无瘟字,后世以温去“ ”加“ ”为瘟,不可以字异,而谓别有温病也,温者融和之气,长育万物,岂能为病?且言冬伤寒邪,藏于肌肤,人身气血流行,稍有窒碍,即为不安,岂有邪藏肌肤,全然不觉,至春至夏,始得发病耶?

余按叔和之言,原本经旨,并非臆说。而又可之论,似乎近理,而实不明六气阴阳变化之道。直辟经文为非,谬指温病为瘟疫,殊欠究心故也。夫经言冬伤于寒,春必病温;春伤于风,夏为飧泄;夏伤于暑,秋为 疟;秋伤于燥,冬生咳嗽。统论四时,皆有伏气之邪发病。若谓冬伤寒而春发病为非,则春伤风,夏飧泄、夏伤暑,秋 疟等,岂皆非欤?

每见秋冬时,伏暑邪发,为疟痢等病者,比比皆是,又可岂未之见耶?又如《素问》论温疟云∶得之冬中于风,邪藏骨髓,至夏受暑邪,发为温疟。《灵枢 岁露编》云∶冬至中虚风贼邪,入客于骨而不发,至立春阳气发,腠理开,又中虚风,民多病暴死。若此论伏邪者,非独一端,又可岂未读耶,何不思之甚也!又如人之痘毒,未发时,毫无影响,一旦触发,势多凶暴,往往损命。可见人身脏腑经络,虽气血周流,当其邪伏,全然不觉,其理有难究诘者,又可执区区浅见,安可论《内经》奥旨哉?譬犹匪类匿人间,暂不为恶,莫知其为匪也。然其野狼子野心,终至扰害闾阎,必俟歼除净尽,而后良民始安耳。

今试论春温之理以质之。盖冬为太阳寒水司令,故伤风寒者,多从太阳经始。太阳主一身之表,与肺同为皮毛之合,邪由皮毛而入,故身热头痛者,太阳经证也;鼻鸣干呕、或喘者,肺气被遏也。但人体质有强弱,受邪有重轻,凡邪重而体强者,则伤太阳经,为麻黄、桂枝汤证;体弱者,邪从太阳直入少阴,为四逆、白通汤证。以二经为表里,经脉连接故也。如体弱而邪轻者,以外卫不固,邪亦入阴,仲景曰∶少阴之为病、脉微细、但欲寐也。或其邪轻,止见脉微细欲寐,而无吐利厥逆等重证。内气既和,饮食或亦如常,不但伤邪者不觉,即延医视之,审无他故,惟脉弱欲寐,必认作疲倦,助其元气而已。又当冬令归藏之候,其邪从经入络,经直络横,气血流转于经,邪伏于络,则不觉也,即经所谓邪藏肌肤者耳。且如风为阳邪,性动而疏泄,如桂枝汤证,以风重于寒,故脉缓而有汗,岂非风性疏泄乎?寒为阴邪,性静而凝敛,如麻黄汤证,以寒重于风,故脉紧而无汗,岂非寒性凝敛乎?若但伤于寒而无风,以冬令之收藏,受阴邪之凝敛,则伏而不显,必待春阳鼓动而后发,如冰之凝,非阳不化。由是推之,不独体弱邪轻者为然,凡贫苦力食之人,衣单耐寒,日逐积蓄,其脏气固密,邪不能干,则伏于脉络,至其发病,热势倍重,为因邪与元气,究非同类。伏于少阴,与肾阳郁蒸,寒化为热,至春少阳气升,热邪随发,或云春必病温。其蓄之愈久,则热发愈重,理势必然。叔和云∶辛苦之人,春夏多温热病者,因冬伤寒邪所致。良非虚语也。其冬不藏精之人,本体阴伤,至春阳旺,阴不胜阳,必致温病,类乎内伤。若兼伏邪,其病尤重。然皆为春发之病,均名春温也。

风温者,冬至一阳来复,则阳进阴退,立春以后,阳气渐旺,由温而热。若又可所言,温和之气,原不病患。殊不思《灵枢经》云∶虚风贼邪,四时皆有,人感虚风,而当温暖之候,即成温病,故方书称为风温。经曰∶风者,百病之长也。善行而数变,至其变化,乃为他病也。由是见外邪为病,常二三气杂合而成,多因于邪风,风气鼓荡,众气随之而伤人,故风为诸邪领袖,而称百病之长。然风即阴阳之化气,故温和之阳风则生物,杀厉之阴风则戕物,而有时令方位之宜否。若非其时令方位而来者,虽非杀厉,亦为虚风贼邪,伤人致病,故四时皆有邪风。而春令温暖,又为风木主令,故风温之病,较三时为多。若方书所称温热、冬温等名,皆可以风温二字赅之。盖冬令温和,未必为病,必中邪风,而成温病,温重即成热病,是以不须另分名目也。

暑温者,《素问 热论篇》曰∶凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑,暑当与汗皆出,勿止。此虽同论伏气之病,但自夏至一阴来 ,阳气渐退,长夏湿土司令,湿土与相火合气,乃名为暑。暑者阳盛于外,而阴长于内,若 卦而至 至否,阴长之象也。如人本有伏气之邪,蓄热已深,而发病于暑湿之令,热自内出,蒸汗外流,清其内热,则汗自止。若止其汗,则热反不泄,故不可止。而内热亦随汗解。若无伏气,而但感暑令热邪,体质多火者,热从火炽,湿随汗去,是暑而偏于火盛,皆名暑温也。兼伏气者,病必倍重。尝见有发病一二日,即昏狂大渴,吐血衄血者。若仅感时令之热,而非蓄邪深重,何至如此迅暴,即叔和所云,冬伤寒邪,至夏变为热病,热病重于温者是也。

湿温者,夏感暑湿,及四时温病,而体质阳虚多湿者,则热为湿遏,不能宣达,湿因热蒸,蕴酿胶粘,故最淹缠难愈。或胸腹满闷;或体重酸痛;或为疟疾;或为泻痢;或为黄胆;或为痹肿。变证多端,皆湿热为病,是名湿温也。

以上四证,源流不同,各当辨别而治。至于瘟疫,又属大异,盖由五运六气,主客流行,互相克制,或兼秽污之气,蕴酿而成,故其病邪,较风温等为重。考《素问 六元正纪大论》曰∶辰戌之岁,初之气,地乃迁,气乃大温,民乃厉,温病乃作;卯酉之岁,二之气,阳乃布,物乃生荣,厉大至,民善暴死;丑未之岁,二之气,大火正,物承化,温疠大行,远近咸若,湿蒸相薄,雨乃时降;己亥之岁,终之气,流水不冰,地气大发,其病温疠。

按古无瘟字,温瘟义同。所谓厉者,状其气之暴厉,而与寻常有别,即后世所称瘟疫也。瘟疫发病,往往一方相类,如经所云∶远近咸若也。由是可知瘟疫一证,固非吴又可所创论,《内经》已历历言之,仍不出六气错杂所致。而与温病不同者,在厉之一字,岂可谓温病即瘟疫乎?又可复言风寒暑湿等,为天地之常气,瘟疫乃天地别有一种厉气,竟谓瘟疫与六气无涉者,岂天地间六气以外,更有他气,轩歧不知,而又可独知之乎?可见不明六气变化之理,遂亦不辨伏气发病。将春温风温等,概指为瘟疫,既悖经旨,而误后学,其害多矣,可不辨乎?方书又有温毒之名,亦即《经》云温疠之意。曰厉,曰毒,不过状其邪之凶暴,即瘟疫一类,不必另立名目,以省繁惑也。六气中,惟燥金之气多由风热风寒所化,或其人阴虚多火,易成热燥,如《经》云∶秋伤于燥,冬生咳嗽。肺热叶焦,发为痿 之类,当宜清润养阴。

若体质多寒,而成寒燥,则宜温润,如麻黄汤中用杏仁,以润肺燥之类也。除正伤寒遵仲景成法外,其四时杂感,或不出如上所叙五证,而五证所化之病,如疟、痢、疸、痹、痧、胀之类,不一而足。既知病邪源流所自,辨六气变化之理、气血虚实之殊,则权衡论治,自不至于混淆谬误。管见所及,聊陈端绪,尚望海内明贤,诲正为幸。

十七、论温热与风寒各异

一辨其气之异。风主疏泄,寒主凝涩,二气虽有不同,然初皆冷而不热,其中人也,郁而不宣,方其初受在表,自宜温散。麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、苏羌饮等方,皆散寒之剂,非解热之剂也。温热由伏气而成,热而不冷,其伤人也,立蒸而腐败,初起即宜凉解。栀豉汤(山栀、淡豆豉)、葛根芩连汤(葛根、黄芩、川连、炙草)、麻杏石甘膏(麻黄、杏仁、生石膏、炙草)、黄芩汤、葳蕤汤(玉竹参、麻黄、杏仁、川芎、青木香、白薇、独活、炙草)、六神通解散(麻黄、生石膏、苍术、黄芩、滑石、甘草、淡豆豉、葱白)等方,皆解热之剂,非散寒之剂也。以解热之剂治风寒,轻则寒中呕利;重则阳陷厥逆。以散寒之剂治温热,轻则衄渴谵妄;重则枯竭亡阴。此气之不可不辨也。

二辨其受之异。风寒从表入里,自皮毛而肌腠,而筋骨,而胸膈胃肠,一层渐深一层,不能越此入彼,故汗不厌早,下不厌迟。为散为和,浅深毫不可紊。以其气皆属冷,必待寒化为热,邪敛入内,方可攻下凉解,否则虚其里气,反引表邪内陷,而成结胸痞利诸症。湿温从膜原而发,温热从血络而发,先踞膜络之中,必内溃而后变九传,由里出表虽出表而里未必全无邪恋,经过之半表,亦未必不为邪伤,故下不厌早,汗不厌迟。为和为解,浅深必不可拘。以其气皆属热,热能作蒸,不必郁变,而此蒸即带彼热,未出表而误温之,始则引热毒燎原,而为斑衄狂喘,末传则伤真阴,为枯槁沉昏厥逆诸危候矣。

三辨其传经之异。温热传经,与风寒不同。风寒从表入里,故必从太阳而阳明,而少阳,而入胃;若温热则邪从中道,而或表或里,惟视人何经之强弱为传变。故伏邪之发,有先表后里者,有先里后表者,有但里不表者,有表而再表者,有里而再里者,有表里偏胜者,有表里分传者,有表里分传而再分传者,有表里三焦齐发者,此谓九传。医必先明九传之理由,而后能治伏邪。试言其要,风寒从表入里,必待渐次闭郁而传变,故在表时不必兼见里症,入里后不必复见表症;温热本从里出表,故见表症时,未有不兼见一二里症者,亦未有不兼见一二半表半里症者。且温热属蒸气,表而里,里而表,原是不常。有里症下之而其邪不尽,仍可出表者;有谵妄昏沉之后,病愈数日,复见头痛发热,复从汗解者,此所谓表而再表,风寒必无是也。更有下症全具,用下药后,里气通而表亦达,头痛发热得汗而解,胸闷心烦暂从疹斑而解,移时复见舌黑心闷,腹痛谵妄,仍待大下而后愈者,此所谓里而再里,风寒必无是也。若夫表里分传,三焦齐发之症,风寒十无一二,温热十有六七,但据传经之专杂为辨。初起专见一经症者属风寒,初起杂见二三经症者属温热;日久而渐传者属风寒,一日骤传一二经,或二三经者属温热。则虽病有变态,而风寒不混于温热,温热不混于风寒,施治自无误矣。

十八、论温热症辨似要义

凡病俱以虚实寒热四字为大纲,温热症何独不然?但虚实寒热之真者易辨,似者难辨。有实症似虚,虚症似实,热症似寒,寒症似热者,不可不细辨也,故特逐论而详述之。

所谓实症似虚者,即以表症论之,头痛发热,邪在表也。其脉当浮,症当无汗,而反自汗,脉无力,用发表药,而身反疼痛,则似虚矣。故人惑于多自汗,而误用桂枝汤者有之;惑于脉无力,而引仲景《太阳篇》发热恶寒脉微弱为无阳,而误用小建中汤者有之;惑于身疼痛,而引仲景若不瘥,身体疼痛,当温其里,误用四逆汤者有之。不知伏邪之在表,其自汗者,邪热自里蒸出于表,非表虚也;其脉无力者,热主散漫,散漫则脉软,非比寒主收敛而脉紧也;身体反疼者,伏邪自里而渐出于表,非比阳虚不任发表也。此在表之实症似虚者也。

又以半表半里论之,寒热往来,胸胁满,邪在半表半里也。其脉当弦,其口当渴,而脉反沉,口不渴,则似寒矣。

故人惑于脉沉,而以胸胁满为太阴,口不渴为内寒,而误用理中汤,不知伏邪之半表半里,其脉沉者,邪伏于膜原而未出表,故脉不浮,非阳虚也。其不渴者,邪未传变,未入胃腑,故不能消水,非内寒也。此半表半里之热症似寒者也。

又以里症论之口燥咽干不得卧,邪在里。其脉当洪,其身当热,其盒饭结,而脉反沉微涩弱,身反四肢厥冷,大便自利,则全似虚寒矣。人惑于脉微涩弱,而用参 者有之;惑于厥逆,而用桂附者有之;惑于自利,而用参、术、干姜者有之。

不知伏邪在里,其脉沉微涩弱者,乃邪热结于肠胃,气不达于营卫也;其身反厥冷者,邪热结于里,而不达于外,气结于下,而不通于上也;其自利者,乃热结旁流也。此在里之实症似虚、热症似寒者也。

总之,温热为伏火,与风寒之寒因大异。故脉症虽有似虚似寒之时,而一一辨其为温热症,则属邪盛而反见虚寒之假象,明眼人不当为其所惑也。

所谓虚症似实者,即以表症论之,头痛、发热、身疼痛、自汗、脉浮大,邪在表也。而屡用清凉表散,其症不减者,非药力之不专,乃正气不能使药力达表,阴液不能随阳气作汗也。此伏邪在表时,虚症之似实者也。气虚者,加参 于表药中即汗;阴虚者,加润剂于表药中即汗。若不知其气血之两亏,而宣表不已,势必暴厥而脱。

更以半表半里论之,胸胁满、耳聋、呕吐、如疟状、脉弦,邪在半表半里也。而屡用和解消导,其症更加者,非药力之不到,乃中焦脾胃伤而气不运,肝阴伤而火更燥也。此伏邪在半表半里时,虚症之似实者也。必合四君、六君(人参、白术、茯苓、甘草、姜、枣,为四君子汤,加陈皮、半夏,名六君子汤)于和解药中,合四物(当归、生地、芍药、川芎)于清解药中,始能战汗而解。若更消导清解不已,必至胃气绝而死。

更以里症论之,舌苔黄黑裂燥芒刺、胸腹胁脐硬痛,大小便闭、六脉数大,邪在里也。而屡用攻利药,或总不得利,或利后愈甚,乃正气不能传送肠胃,血液不能滋润肠胃,非药力之不峻也。此伏邪传里时,虚症之似实者也。气虚者,助胃以资传送;血枯者,养阴以藉濡滑。气行津化,方得通利。若不知其亏竭,而恣意攻利,必昏沉痿顿而死。

总之,药不中病,则伤正气。伤其下,则正气浮越而上逆;伤其中,则正气虚散而外越。脉症虽有似实似热之时,而一询其来路,若已治之太过,则属气从内夺,正气夺则虚,明眼人当不为其所惑也。

夫一症而虚实互异,用药稍误而生死攸分,将以何者为辨症之把柄乎?曰∶以下列五辨法辨之,则了然矣。而更以曾经误治、与未经误治,辨其伏邪之为实为虚,为实中夹虚,为虚中夹实,则得其大纲,而更得其细目,然后似是而非之症,断不能惑矣。余于各论条下,每症细辨其虚实,而此先详言以通论之者,则以散见诸条,尚恐忽略,故首先总论其吃紧处也。至若寒极似热,则惟伤寒诸症有之,而为温热症之所绝无,故不论及。

十九、论温热五种辨法

一辨气∶风寒之气,从外收敛入内,病无蒸气触人。间有作蒸气者,必待数日后,转入阳明腑症之时。温热及湿温症,其气从中蒸达于外,病即有蒸气触人,轻则盈于床帐,重则蒸然一室,以人身脏腑气血津液,得寒气则内敛,得火气则上炎。温热火气也,人受之自脏腑蒸出于肌表,气血津液逢蒸而败,因败而溢,溢出有盛衰,充达有远近,非鼻观精者不能辨之。辨之既明,治之毋惑。知为温热而非伤寒,则凡于头痛发热诸表症,不得误用辛温发散,于诸里症当清当下者,亦不得迟回瞻顾矣。

二辨色∶风寒主收敛,敛则结,面色多绷结而光洁;温热主蒸散,散则缓,面色多松缓而垢晦。人受蒸气,则津液上溢于面,头目之间多垢滞,或如油腻,或如烟熏,望之可憎者,皆温热之色也。一见此色,虽头痛发热,即不得用辛热发散。一见舌黄烦渴诸里症,即宜攻下,不可拘于下不厌迟之说。

三辨舌∶风寒在表,舌多无苔,即有白苔,亦薄而滑,渐传入里,方由白而黄,转燥而黑。温热一见头痛发热,舌上便有白苔,且浓而不滑,或色兼淡黄,或粗如积粉,或兼二三色,或白苔即燥。又有至黑不燥,则以兼湿挟痰之故,然必按之粗涩,或兼有朱点有罅纹,不可误认为里寒阴结也。治温热者,能先于表症辨之,不用辛温发散,一见里症,即用清凉攻下,斯得之矣。

四辨神∶风寒之中人,令人心知所苦,而神自清,如头痛寒热之类,皆自知之。至传里入胃,始或有神昏谵语之时,缘风寒为病,其气不昏而神清。温热初起,便令人神情异常,而不知所苦,大概烦躁者居多,甚或如痴如醉,扰乱惊悸。

及问其何所苦,则不自知,即间有神清而能自知者,亦多梦寐不安,闭目若有所见,此即谵语之根也。或亦以始初不急从凉散,迁延时日,故使然耳。

五辨脉∶温热之脉,传变后与风寒颇同,初起时与风寒迥别。风寒从皮毛而入,一二日脉多浮,或兼紧兼缓兼洪,无不浮者。传里始不见浮脉,然其至数亦清楚,而不模糊。温热从中道而出,一二日脉多沉。迨自里出表,脉始不沉而数。或兼弦,或兼大,然总不浮,其至数则模糊而不清楚。凡初起脉沉迟,勿误作阴症。沉者,邪在里,迟者,邪在脏也。脉象同于阴寒,而气、色、舌苔、神情,根据前诸法辨之,自有不同者,或数而无力,亦勿作虚视,因其热蒸气散,脉自不能鼓指,但当解热,不当补气。受病之因各殊,故同脉而异断。

二十、温热有外感有伏邪

太阳病,发热而渴为温病,是少阴伏邪、出于太阳,以其热从内发,故渴而不恶寒。若外感温病,初起却有微恶寒者,以风邪在表也;亦不渴,以内无热也;似伤寒而实非伤寒,如辨别不清,多致误治。

二十一、论温病与伤寒病情不同治法各异

冬月伤寒,邪由皮毛而入,从表入里。初见三阳经证,如太阳病,则头项强痛而恶寒之类。三阳不解,渐次传入三阴。其中有留于三阳而不入三阴者;有结于胃腑而不涉他经者;亦有不必假道三阳而直中三阴者。凡此伤寒之证,初起悉系寒邪见象。迨发作之后,渐次化热内传,始有热象。故初起治法,必以通阳祛寒为主。及化热之后,始有泄热之法。

此伤寒病之大较也。若夫温病,乃冬时寒邪伏于少阴,迨春夏阳气内动,伏邪化而为热,由少阴而外出,如邪出太阳,亦见太阳经证,其头项强痛等象,亦与伤寒同。但伤寒里无郁热,故恶寒不渴,溲清无内热;温邪则标见于外,而热郁于内,虽外有表证,而里热先盛,口渴溲黄,尺肤热,骨节疼,种种内热之象,皆非伤寒所有。其见阳明、少阳,见症亦然。初起治法,即以清泄里热,导邪外达为主,与伤寒用药一温一凉,恰为对待。盖感寒随时即发,则为伤寒,其病由表而渐传入里;寒邪郁久化热而发,则为温病,其病由里而郁蒸外达。伤寒初起,决无里热见证;温邪初起,无不见里热之证。此伤寒温病分证用药之大关键,临证时能从此推想,自然头头是道矣。

二十二、论伏气发温与暴感风温病源不同治法各异

冬时伏邪,郁伏至春夏,阳气内动,化热外达,此伏气所发之温病也。《内经》云∶冬伤于寒,春必病温。又云∶凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑。《难经》云∶伤寒有五,有温病,有热病。《伤寒论》云∶太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。凡此皆指伏邪所发之温病言也。另有一种风温之邪,当春夏间,感受温风,邪郁于肺,咳嗽发热,甚则发为痧疹,《内经》所谓风淫于内,治以辛凉;叶氏《温热论》所谓温邪上受,首先犯肺者,皆指此一种暴感风温而言也。伏气由内而发,治之者以清泄里热为主。其见证至繁且杂,须兼视六经形证,乃可随机立法。

暴感风温,其邪专在于肺,以辛凉清散为主。热重者兼用甘寒清化。其病与伏温病之表里出入,路径各殊,其治法之轻重深浅,亦属迥异。近人专宗叶氏,将伏气发温之病置而不讲,每遇温邪,无论暴感伏气,概用叶氏辛凉轻浅之法,银翘、桑菊,随手立方,医家病家,取其简便,无不乐从;设有以伏气之说进者,彼且视为异说,茫然不知伏温为何病,嗟乎!伏温是外感中常有之病,南方尤多,非怪证也;其病载在《内经》、《难经》、《伤寒论》诸书,非异说也。临证者竟至茫然莫辨,门径全无,医事尚堪问哉?

二十三、论伏邪外发须辨六经形证

《伤寒绪论》曰∶初发病时,头项痛、腰脊强、恶寒,足太阳也;发热面赤、恶风,手太阳也;目疼鼻干、不得卧,足阳明也;蒸热而渴,手阳明也;胸胁满痛,口苦,足少阳也;耳聋及病寒热往来,手少阳也;腹满自利而吐,足太阴也;口干津不到咽,手太阴也。脉沉细,口燥渴,足少阴也。舌干、不得卧,手少阴也;耳聋囊缩、不知人事,足厥阴也;烦满厥逆,手厥阴也。《医略》曰∶太阳之脉,上连风府,循腰脊,故头项痛,腰脊强;阳明之脉,挟鼻络于目,故身热目疼,鼻干、不得卧;少阳之脉,循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋;太阴脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干;少阴脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴;厥阴脉循阴器,而络于肝,故烦满而囊缩。凡外感病,无论暴感伏气,或由外而入内,则由三阳而传入三阴;或由内而达外,则由三阴而外出三阳。六经各有见证,即各有界限可凭。治病者,指其见证,即可知其病之浅深;问其前见何证,今见何证,即可知病之传变。伤寒如此,温病何独不然?《素问 热病篇》、仲景《伤寒论》,均以此立法。圣人复起,莫此易也。近贤叶氏,始有伤寒分六经,温病分三焦之论,谓出河间,其实温热病之法,至河间始详,至温病分三焦之论,河间并无此说,其书具在,可覆按也。厥后吴鞠通着《温病条辨》,遂专主三焦,废六经而不论。殊不知人身经络,有内外浅深之别,而不欲使上下之截然不通也。其《上焦篇》提纲云∶凡温病者,始于上焦,在手太阴。试观温邪初发者,其果悉见上焦肺经之见证乎?即或见上焦之证,其果中、下焦能丝毫无病乎?鞠通苟虚心诊视,应亦自知其说之不可通矣。况伤寒、温热为病不同,而六经之见证则同,用药不同,而六经之立法则同,治温病者,乌可舍六经而不讲者哉?

二十四、论温热伏气与新感不同

新感温热,邪从上受,必先由气分陷入血分,里症皆表症侵入于内也。伏气温热,邪从里发,必先由血分转出气分,表症皆里症浮越于外也。新感轻而易治,伏气重而难疗,此其大要也。

谓予不信,请述陆氏九芝评孟英之言曰∶仲景所论温热,是伏气。天士所论温热,是外感,故以温邪上受、首先犯肺、逆传心包十二字,揭之篇首,以自别异。果如其说,则所称温热者,即俗所谓小风温、小风热,如目赤、颐肿、喉梗、牙疼之类,却只须辛凉轻剂,其病立愈。更述薛瘦吟之言曰∶凡病内无伏气,纵感风寒暑湿之邪,病必不重,重病皆新邪引发伏邪者也。但伏气有二∶伤寒伏气,即春温夏热病也;伤暑伏气,即秋温冬温病也。邪伏既久,血气必伤,故治法与伤寒伤暑正法大异。且其气血亦钝而不灵,故灵其气机,清其血热,为治伏邪第一要义。第其间所伏之邪,有微甚,有浅深;人之性质,有阴阳,有强弱,故其中又有轻重之分焉。医必识得伏气,方不至见病治病,能握机于病象之先。然非熟于亢害承制之理,亦岂能测未来之病乎?然非谓司天运气也,雨 寒燠,在在留心,久当自悟耳。

由是观之,同一温热症,而新感之与伏气,病所之浅深不同,病情之轻重不同,病机之安危不同,故其疗法,亦因之而不同。

二十五、温热暑各伏气有兼邪

伏气温病,有兼风兼寒兼湿兼毒之不同;伏气热病,有兼暑兼湿兼燥之不同。惟伏暑之邪,古无是说,至深秋而发者,始见于叶氏《指南》。霜未降者轻,霜既降者重,冬至尤重。然竟有伏至来春始发者,由于秋暑过酷,冬令仍温,收藏之令不行,中气因太泄而伤,邪热因中虚而伏,其绵延淹滞,较《指南》所论更甚。调治之法则尤难,非参 所能托,非芩连所能清。惟藉轻清灵通之品,缓缓拨醒其气机,疏通其血络,始可十救一二。若稍一呆钝,则非火闭,即气脱矣。

二十六、温暑伏气证状

伏气温病,自里出表,乃先从血分,而后达于气分。故起病之初,往往舌润而无苔垢。但察其脉软,而或弦或微数,口未渴,而心烦恶热,即宜投以清解营阴之药。迨邪从气分而化,苔始渐布,然后再清其气分可也。伏邪重者,初起即舌绛咽干,甚有肢冷脉伏之假象,亟宜大清阴分伏邪,继必浓腻黄浊之苔渐生,此伏邪与新邪先后不同处。更有伏邪深沉,不能一齐外出者,虽治之得法,而苔退舌淡之后,逾一二日,舌复干绛,苔复黄燥,正如抽蕉剥茧,层出不穷,不比外感温邪,由卫及气,自营而血也。秋月伏暑证,轻浅者邪伏膜原,深沉者亦多如此。苟阅历不多,未必知其曲折乃尔也。

二十七、伏气温病论

伏气温病,本冬伤于寒。后人论伤寒由表入里,温病自上而下,欲撇去伤寒,独开生面以论温,而不自知其无知妄作,不但于仲景经文,未明经旨,并于《内》、《难》二经所论温病,概不符合。此乃无根之学说,不足道也。仲景论伤寒∶有寒邪伤经,由经传经者;有寒邪伤表,由表入里者。寒邪入里,先入胸为胸满;由心而入心下为心下痞;由心下而入腹中为胀满。其病皆自上而下。伏气温病,本冬伤于寒,寒邪伏于骨与肩背之膂筋,至春,病随气化,由筋骨而出走肌肉,化为温病;由肌肉外达皮毛,发为热病。伏寒化温,自里出表,乃人身之气,随时变化使然。所谓自上而下者,乃人之胃气,不能使邪气外解,则邪气入里,由上焦而入中焦,甚则深入下焦。其病由卫入营,由表入里也。夫病之所以由表入里,自上而下者,皆人之气化使然,非病能使然。寒邪从毛窍入,温邪亦从毛窍入,不得以温邪为从口鼻入,不能从毛窍入也。何也?人之口鼻呼吸,毛窍亦呼吸,病气随呼吸入人身,固无分乎寒与温也。惟瘟疫传染,地气为病,秽浊气味,由口鼻入耳。

伏气者,正邪也。冬以寒为正邪;春以风为正邪;夏以暑为正邪;长夏新秋以湿为正邪。正邪能伏,虚邪、实邪、微邪、贼邪,皆不能伏也。六气伤人,合于四时,只论风寒暑湿,而不及燥火。何也?以燥火二气不能伏,故燥为秋之正邪,而置之不论。喻嘉言未明经旨,为补秋燥一条,不知燥伤肺金,其病即发为燥咳,不能伏至冬令而后咳嗽也。

按燥气有二,有火燥,有寒燥。火燥伤人,其气不能伏;寒燥伤人,结为 瘕,为疝气,日久不愈,亦伏气病也。

嘉言欲补秋燥一条,当言疝瘕,不当言咳嗽也。

二十八、伏邪病名解

感六淫而即发病者,轻者谓之伤,重者谓之中;感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪。已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪。有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,临时假愈,后乃复作者,亦谓之曰伏邪;有已发治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪。夫伏邪,有伏燥,有伏寒,有伏风,有伏湿,有伏暑,有伏热。

二十九、五气皆从火化

四时之序,春为风,夏为暑,长夏为湿,秋为燥,冬为寒,皆有外因。火则本无外因,然《内经》言百病之生,皆生于风寒暑湿燥火,则并及于火为六,病则名曰六淫。盖以风暑湿燥寒感于外,火即应之于内;则在内之火,即此在外之五气有以致之,故火但曰游行其间,后贤所以有五气皆从火化之说也。

三十、论温热即是伏火

凡伏气温热,皆是伏火,虽其初感受之气,有伤寒伤暑之不同,而潜伏既久,蕴酿蒸变,超时而发,无一不同归火化。中医所谓伏火症,即西医所谓内炎症也。王秉衡曰∶风寒暑湿,悉能化火,血气郁蒸,无不生火,所以人之火症独多焉。朱心农曰∶东南方天时多热,地气多湿,最多湿热湿温之症,正伤寒症极少。即云冬月多正伤寒症,亦不尽然。

历症以来,恒见大江以南,每逢冬令太温,一遇感冒,表分虽有外寒,内则竟多伏火,悉以伏火治之,丝毫不爽。故魏柳州曰∶壮火为万病之贼。嘉约翰曰∶炎症为百病之源。中医西医,其揆一也。虽然,同一伏火,而湿火与燥火判然不同。以治燥火之法治湿火,则湿欲遏而热愈伏,势必为痞满,为呕呃,为形寒,热不扬,为肠鸣泄泻,甚则蒙闭清窍,谵语神昏,自汗肢厥,或口噤不语,或手足拘挛;以治湿火之法治燥火,则以燥济燥,犹拨火使扬,势必为灼热,为消渴,为热盛昏狂,为风动痉厥,甚则鼻煽音哑,舌卷囊缩,阴竭阳越,内闭外脱。是以对症发药,必据燥火湿火之现症为凭。分际自清,误治自少。

三十一、暑热与火而言

风暑湿燥寒,乃天地之气行于四时者也。惟夏令属火,日光最烈。《内经》云∶岁火太过,炎暑流行。明指烈日之火而言。然春秋冬三时之暖燠,无非离照之光热,因皆不可以暑称。故轩岐于五气之下,赘一火字。且其言暑,明曰∶在天为热,在地为火,其性为暑。是暑 热与火二者而已,经旨已深切着明矣。而人之火病独多者,以风寒暑湿,悉能化火,五志过动,无不生火,则又天气与人性交合化火之大源也。

三十二、暑命名之别

,即暑也。变暑言 者,以暑病属诸伏寒,至夏至后发病之名,故曰中 。使不相混,此仲师法也。

三十三、寒温暑湿汗解不同

伤寒非汗不解,最喜发汗;伤风亦非汗不解,最忌发汗,只宜解肌。此麻、桂之异其治,即异其法也。温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉解肌,辛温又不可用,妙在导邪外出。俾营卫气血调和,自然得汗,不必强责其汗也。若暑温湿温,则又不然。暑非汗不解,可用香薷发之。发汗之后,大汗不止,仍归白虎法,固不比伤寒伤风汗漏不止,而必欲桂附护阳实表。亦不可屡虚其表,致令厥脱也。观古人暑门,有生脉散(人参、麦冬、五味子)法,其义自见。

三十四、风温湿温勿用发表攻里

外感不外六淫,民病当分四气。治伤寒家,徒守发表攻里之成方,不计辛热苦寒之贻害,遂使温热之旨,蒙昧不明。

仆不敏,博览群书,恍然于温热病之不可不讲也。《内经》云∶冬不藏精,春必病温。盖谓冬时严寒,阳气内敛,人能顺天时而固密,则肾气内充,命门为三焦之别使,亦得固腠理而护皮毛,虽当春令升泄之时,而我身之真气,内外弥沦,不随升令之泄而告匮,纵有客邪,安能内侵?是《内经》所以明致病之原也。然但云冬不藏精,而不及他时者,以冬为水旺之时,属北方寒水之化,于时为冬,于人为肾,井水温而坚冰至,阴外阳内,有习坎之义,故立言归重于冬,非谓冬宜藏,而他时可不藏精也。即春必病温之语,亦是就近指点。总见里虚者表不固,一切时邪,皆易感受。学人可因此而悟及四时六气之为病矣。《难经》云∶伤寒有五∶有伤寒,有中风,有风温,有热病,有湿温。夫统此风寒湿热之邪,而皆名之曰伤寒者,亦早鉴于寒脏受伤,外邪得入,故探其本,而皆谓之伤寒也。大致西北风高土燥,风寒之为病居多;

东南地界水湿,湿热之伤人独甚。从来风寒伤形,伤形者定从表入;湿热伤气,伤气者不尽从表入。风邪外束,则曰风温;湿邪内侵,则曰湿温;纵有微寒之兼袭,不同栗冽之严威,是以发表宜辛凉,不宜辛热;清里宜泄热,不宜逐热。

使概投以发表不远热,攻里不远寒诸法,则死亡接踵矣。

三十五、温热燥证宜保津液

夫春温、夏热、秋燥,所伤皆阴液也。苟能时时预护,处处堤防,岂复有精竭人亡之虑?伤寒所伤者,阳气也。诚能保护得法,自无寒化热而伤阴,水负火而难救之虞。即使有受伤处,临证者知何者当护阳,何者当救阴,何者当先护阳,何者当先救阴,因端竟委,可备知终始,而超妙道之神。

三十六、湿证非易治之病

湿伤脾阳,在中则不运痞满,传下则洞泄腹痛。伤胃阳,则呕逆不食,膈胀胸痛。两伤脾胃,既有脾证,又有胃证也。其伤脾胃之阴若何?湿久生热,热必伤阴,古称湿火者是也。伤胃阴,则口渴不饥;伤脾阴,则舌先灰滑,后反黄燥,大便坚结。湿为阴邪,其伤人之阳也,得理之正,故多而常见;其伤人之阴也,乃势之变,故罕而少见。治湿必须审在何经何脏,兼寒兼热,气分血分,而出辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗之治。否则笼统混治,将见肿胀、黄疸、洞泄、衄血、便血诸症蜂起矣。盖土为杂气,兼证甚多,最难分析,岂可泛论湿气而已哉?

三十七、湿温变证极多

湿温一证,盖土为杂气,寄旺四时,藏垢纳污,无所不受,其间错综变化,不可枚举。其在上焦也如伤寒,其在下焦也如内伤,其在中焦也如外感,或如内伤。至人之受病也,亦有外感,亦有内伤,使人心摇目眩,无从捉摸。其变证也,则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄瘅、肿胀、疟痢、淋带、便血、痔疮、疝气、痈脓等证,较之风、火、燥、寒四门之中,倍而又倍。苟非条分缕析,体贴入微,未有不张冠李戴者。

三十八、太阴阳明之表受邪湿热居多

湿热之邪,从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明、太阴受病。

太阴之表,四肢也,阳明也;阳明之表,肌肉也,胸中也。故胸痞为湿热必有之证,四肢倦怠,肌肉烦疼,亦必并见。

三十九、湿邪从膜原而入

膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。邪由上受,直趋中道,故病多归膜原。要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。温病乃少阴、太阳同病,湿热乃阳明、太阴同病也。言证而不言脉者,以湿热之候,脉无定体,或洪或缓,或伏或细,故难以一定之脉,拘定后人眼目也。

四十、湿热证阳明必兼太阴

湿热之证,阳明必兼太阴者,徒知脏腑相连,湿土同气,而不知当与温病之必兼少阴比例。少阴不藏,木火内燔,风邪外袭,表里相应,故为温病;太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。此皆先由内伤,再感客邪,非由腑及脏之谓。若湿热之证,不挟内伤,中气实者,其病必微。或有先因于湿,再因饥劳而病者,亦属内伤挟湿,标本同病。然劳倦伤脾为不足,湿饮停聚为有余,所以内伤外感,孰多孰少,孰虚孰实,又在临证时权衡矣。

四十一、暑湿秽合邪

凡暑月霪雨之后,日气煦照,湿浊上蒸,人在湿热蒸腾中,感之则暑湿交受;兼溷秽浊之气,人中之,即痧毒也。

夫人之正气一虚,暑湿秽浊之邪,俱从口鼻吸入,流布三焦。上乘于心,为中痧;中入于胃,为霍乱;踞于募原,为寒热;归于肠胃,为泄泻。盖暑热之邪,骤发而重者,为湿温;迟发而轻者,为寒热如疟,为伏暑晚发;触邪随时即发者,为寒热,为泄泻;伏邪遇秋始发者,则为疟为痢矣。一邪之染,为病非一,临证者可不探本穷源以治哉?

四十二、秋燥证治

按古方书,无秋燥之病。近代以来,惟喻嘉言始补《燥气论》,其方用甘润微寒。叶氏亦有燥气化火之论,其方用辛凉甘润。乃《素问》所谓燥化于天,热反胜之,治以辛凉,佐以苦甘法也。

四十三、秋燥证治论

春月地气动而湿胜,故春分以后,风湿暑湿之证多;秋月天气肃而燥胜,故秋分以后,风燥凉燥之证多;若天气晴暖,秋阳以曝,温燥之证反多于凉燥。前哲沈氏目南,谓《性理大全》燥属次寒,感其气者,遵《内经》燥淫所胜,平以苦温,佐以辛甘之法,主用香苏散(香附、紫苏、陈皮、甘草)加味,此治秋伤凉燥之方法也。

喻氏嘉言,谓《生气通天论》,秋伤于燥,上逆而咳,发为痿厥。燥病之要,一言而终,即诸气 郁,皆属于肺,诸痿喘呕,皆属于上,二条指燥病言明甚,更多属于肺之燥。至左 胁痛、不能转侧、嗌干面尘、身无膏泽、足外反热、腰痛、筋挛、惊骇、丈夫 疝、妇人少腹痛、目眯 疮、则又燥病之本于肝而散见不一者也,而要皆秋伤于燥之征也。

故治秋燥病,须分肺肝二脏,遵《内经》燥化于天,热反胜之之旨,一以甘寒为主,发明《内经》燥者润之之法,自制清燥救肺汤,用桑叶、石膏、甘草、人参、胡麻仁、真阿胶、麦门冬、杏仁、枇杷叶。痰多加贝母、栝蒌;血枯加生地黄;热甚加犀角、羚羊角、或牛黄。随证加药。此治秋伤温燥之方法也。

四十四、新感秋燥说

凡治燥病,先辨凉温。王孟英曰∶以五气而论,则燥为凉邪,阴凝则燥,乃其本气。但秋承夏后,火之余炎未息,若火既就之,阴竭则燥,是其标气。治分温润凉润二法。费晋卿曰∶燥者干也,对湿言之也。立秋以后,湿气去而燥气来,初秋尚热,则燥而热,深秋既凉,则燥而凉,以燥为全体,而以热与凉为之用,兼此二义,方见燥字圆相,法当清润温润。

次辨虚实。叶香岩曰∶秋燥一证,颇似春月风温。温自上受,燥自上伤,均是肺先受病。但春月为病,犹是冬令固密之余,秋令感伤,恰值夏月发泄之后,其体质之虚实不同。初起治肺为急,当以辛凉甘润之方,气燥自平而愈。若果有暴凉外束,只宜葱豉汤(葱白、香豉,服时加童便)加杏仁、苏梗、前胡、桔梗之属。延绵日久,病必入血分,须审体质证候。总之,上燥治气,下燥治血,慎勿用苦燥劫烁胃汁也。

又次辨燥湿,石芾南曰∶病有燥湿;药有润燥。病有风燥、凉燥、暑燥、燥火、燥郁夹湿之分;药有辛润、温润、清润、咸润、润燥兼施之别。燥邪初伤肺气,气为邪阻,不能布津外通毛窍,故身无汗,寒热疼痛;又不能布津上濡清窍,下润胃肠,故口干、舌燥、喉痒、干咳、胸闷、气逆、二便不调。治者当辨燥湿二气,孰轻孰重;所兼何邪,如兼风、兼寒、兼伏暑之类;所化何邪,如化火、未化火之分;所夹何邪,如夹水、夹痰、夹食、夹内伤之类;对病发药,使之开通。开是由肺外达皮毛,与升散之直向上行者不同;通是由肺下达胃肠,通润通利,皆谓之通,非专指攻下言。

虽然,燥病夹湿,用药最要灵活。专润燥,须防其滞湿;专渗湿,须防其益燥。必先诘其已往,以治其现下;治其现下,须顾其将来。