第一节 一般状况(当前章节内容组合)

一、体温

体温的高低、升高的特点及持续时间长短、对临床疾病的诊断及病情估计有重要意义。

(一)体温测量方法:通常有口腔(口表)、腋窝、(腋表)、直肠(肛表)三种测温方法。

1.口腔测温法 将消毒体温计的水银端置于被检查的舌下,紧闭口唇,放置5分钟,然后取出产读数,正常值为36。2C~37.2C。此方法准确且方便。测量前避免喝热水或冷水以免影响测温准确性。

2.腋窝测温法 将体温计水银端放入腋窝顶部、嘱受检查用上臂将体温计夹紧,放置10分钟左右;取出并读数,正常值为36C~37C。此法不易交叉感染,缺点是易受外界条件影响发生误差。

3.直肠测温法 被测者取侧卧位,将肛门体温计的圆钝端涂以润滑剂、徐徐插入肛门深达体温计的一半,放置5分钟、然后取出并读数,正常值为36。5C~37。5C。此法较上述两种方法准确、适用于重症昏迷及幼儿患者。

(二)正常体温及其变异正常体温因特别,年龄、不同个体及昼夜变化可稍有差异。一般妇性高于男性,幼儿比成人稍高、而老年人又稍低于成人。昼夜中,清晨2~6点最低下午5~6点最高,相差不超过1C。运动、进餐后及妇女月经前或妊娠期体温均可略升高。

我国一般采用摄氏(Centigrade 缩写C)体温计、国外多采用华氏体温计,国外多采用华氏(Fahrenheit 缩写F)体温计,两者换算公式为C°=(F°-32)×5/9

F°= C°×9/5+32

摄氏与华氏相对度数

36°C = 96.8°F 37°C= 98.6°F

38°C = 100.4°F 39°C =102.2°F

40°C = 104°F 41°C = 105.8°F

异常体温可分为体温升高或过低

体温过低 指口腔温度低于正常,常见于周围循环衰竭、大出血后、高度营养不良,慢性消耗性疾病、甲状腺机能减退等疾病,以及在低温环境下暴露过久者。

体温升高(发热)指口腔温度超过37。2C以上者。临床上根据发热程度分为:

低热37。3C-38C

中等热38。1C-39C

高热39。1C-40C

过高热40C以上。

(三)体温的记录方法要定时测量体温,发热病人每日最好测温四次,并记录于体温单上,用直线连接各次记录点即成为体温曲线。从体温曲线的特点可判定热型,对某些疾病的诊断有很大的帮助。体温曲线一般可分为三个时期。

1.上升期 从热度初升到达最高点的过程为上升期,根据上升的缓急又分为:

(1)骤升型 体温急速上升,在数小时内达到高热的极期,常伴有寒战,见于疟疾、大叶肺炎、败血症及流行性感冒等。

(2)渐升型 发病开始为低热,逐渐上升,在数日内才达到热的极期。见于伤寒、肺结核、胸膜炎等。

2. 极期 此指发热最高的一个阶段。根据极期发热持续时间及其状态可分为以下几种热型:

(1)稽留热 多为高热,体温达39C以上,持续数日或数周之久,一昼夜相差不超过1C。温度一般上午较低,下午较高 见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等。(图4-1-1)

稽留热

图4-1-1稽留热

(2)弛张热 亦为高热,但体温波动较大,一昼夜间体温相差可达2C以上,最低温度可降至38C以下,常见于各种败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤等。(图4-1-2)

弛张热

图4-1-2弛张热

(3)间歇热 体温波动于高热与正常之间,高热时体温可达39C以上,持续若干小时后降至正常,其后有一间歇期,一般相当规律地经24小时、48小时或数日后,体温又突然升高,如此反复发作,常见于疟疾、回归热等。(图4-1-3)

间歇热

图4-1-3间歇热

(4)波浪热 体温逐日上升,达到高热程度后,持续若干时日,再逐渐降至正常,经过数日后又重发作,如此互相交替,常见于布氏杆菌病、淋巴瘤等。(图4-1-4)

波浪热

图4-1-4波浪热

(5)不规则热 体温高低不规则,持续时间不定,常见于流行性感冒、风湿热,结核、肺部感染及恶性肿瘤。(图4-1-5)

不规则热

图4-1-5不规则热

(6)颠倒热型 上午发热,下午退热,或白天体温正常、晚上高热者如丝虫病。

(7)长期低热 指口表体温介于37。3C-38C之间,持续两周以上此型有时呈周期性与季节性,除见于各种慢性感染、肝炎、风湿热、甲状腺机能亢进、贫血等外、可见于体温中枢调节功能障碍及植物神经功能紊乱所致功能性低热。

3.下降期 为体温自然的极期下降到正常的过程,根据退热的渐骤又分:

(1)骤退型 体温在数小时内迅速降至正常或低于正常水平常伴有大汗,可见于大叶肺炎、疟疾、肾盂肾炎等。

(2)渐退型 体温于数日内逐渐降至正常,可见于伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病等。

(四)测量体温时应注意事项:

1.测温前应将体温计汞柱甩降35C以下。

2.腋窝测温时,移去附近的冰袋、热水袋等影响局部温度的物品,需擦干汗液,如有汗液可使腋温度降低影响测温结果准确性。

3.消瘦、病情危重及神智障碍患者不能夹紧体温计时、需协助夹紧。

4.测温前勿用冷热水漱口或以冷热毛巾擦拭腋部、以免影响结果准确性。

5.如对所测体温有疑问时,应注意患者的脉搏、呼吸的变化是否与体温的上升一致。一般体温每升高1C脉搏每分钟增加10次左右,呼吸增加约4次,必要时进行复查。

二、脉搏

三、呼吸

正常人呼吸节律均匀、浅深适宜、平静呼吸时,每分钟16~20次,呼吸与脉搏的比例为1:4。新生儿呼吸较快,每分钟约44次,随着年龄增长而减少。正常人在情绪激动、运动、进食、气温增高时呼吸增快,休息睡眠时减少。检查呼吸时要注意频率、节律和深度的变化。

(一)呼吸频率的改变

1.呼吸增快 成年人呼吸每分钟超过24次为呼吸增快。见于发热,心、肺疾病,严重贫血及甲状腺机能亢进等。

2.呼吸缓慢 呼吸每分钟少于10次者为呼吸缓慢,见于呼吸中枢受抑制时,如药物中毒、颅内压增高等。

(二)呼节律的改变

1.潮式呼吸 又称陈一斯呼吸。为一种周期性呼吸频率及深度的改变。呼吸由浅慢而趋深快,再由深块到浅慢而后暂停。呼吸暂停可达半分钟之久,又开始上述的周期性呼吸。呼吸暂停时,病人可陷入沉睡状态。轻度的潮式呼吸亦可见小儿及老年人熟睡时,无临床意义。(图4-1-6)

潮式呼吸

图4-1-6潮式呼吸

2.间停呼吸:又称比奥呼吸。为有规律的呼吸与突然呼吸暂停相间的间断呼吸,呼吸深度常一致不变。也可表现为呼吸的深度及频率呈不规则改变,并伴短暂呼吸暂停。(图4-1-7)

间歇呼吸

图4-1-7 间歇呼吸

上述两种异常呼吸是由于呼吸中枢的兴奋性降低所致,只有当缺氧加重、二氧化碳潴留到一定程度,才能兴奋呼吸中枢,使呼吸恢复或加强;当呼吸增强二氧化碳呼出后,呼吸中枢又失去兴奋,呼吸再次减弱,乃至暂停。此种呼吸多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒,如糖尿病酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重,多在呼吸完全停止前出现。

(三)呼吸深浅的改变

1.深大呼吸(又称库司莫呼吸)呼吸深而长,可伴有鼾音。为呼吸中枢受到强裂刺激所致,见于尿毒症或糖尿病酸中毒。

2.鼾音呼吸 由于气管或大支气管内有较多的分泌物贮积,当呼气时往往发生一种粗糙的鼻音。见于昏迷状态或濒死者,以脑出血昏迷者更常见。

3.点头呼吸 呼吸不规则,患者的头随呼吸和吸气上下摆动作点头状、多见于极度衰弱或濒死患者。

4.浅表呼吸 呼吸浅表而缓慢,见于休克、脑膜炎及意识丧失者。浅而快的呼吸多发生于急性胸膜炎、肋骨骨折等剧烈胸痛时。

5.叹息样呼吸 患者自觉胸闷,常间断性呼出一口长气,可减轻症状、多见于神经衰弱患者。

6.哮喘性呼吸 在呼吸道阻塞性疾患时,气流呼出不畅、呼气时间延长,并伴有哮喘音,呈呼气性困难,见于支气管哮喘及阻塞性肺气肿患者。

四、血压

推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力称为血压。临床上所谓的血压系指动脉血压而言,代表周身循环(体循环)的血压,心室收缩时动脉内压力最高,称收缩压;心室舒张时,动脉内压力逐渐下降到最低,称舒张压。收缩压与舒张压之差,称为脉压差。血压的高低主要取决于外周血管阻力、大动脉壁的弹性、心搏出量及心肌收缩力。

(一)测量方法

目前临床上测量血压均采用间接的方法,即用血压计来测量,常用的血压计有汞柱式及弹簧式两种(图4-1-8、4-1-9),前者较准确,后者较方便,而电子血压计则可直接显示血压数字,使用方便。常用血压计由三部分组成、橡皮袖带(成人型宽12-14厘米),橡皮气球及压力表,压力表以毫米汞柱为单位。测量血压时受检者取坐位或仰卧,上肢血压多取肱动脉检查,肱动脉与血压计均应与右心房同高,测量前先将袖带内空气完全放出,将袖带缠于上臂、下缘距肘窝约2-3cm,然后将手指置放在肱动脉处,橡皮气球打气至肱动脉搏动消失时,再将压力提高4kPa或30毫米汞柱然后将听诊器胸件轻轻放在手指触及的肱动脉处,此时徐徐放气使压力下降,当听到第一个声音时,压力表上的读数即为收缩压;继续放气,声音逐渐增强音调变高,然后突然减弱变为低沉,常随着很快消失。一般读取动脉搏动音突然变为低沉时的压力值为舒张压(图4-1-10)。也可采用触诊法测量;袖带注气时,将手指触桡动脉搏动至搏动消失时,再继续打气将压力提高2.7~4kPa或20-30毫米汞柱。徐徐放气至脉搏重新出现时,压力表上读数即为收缩压,触诊法不能测出舒张压为其缺点。测量血压时,一般为右上肢为准。连续测2-3次,取其最低值,临床上均采用听诊法测量,血压记录用收缩压/舒张压表示,单位为毫米汞柱、新的法定单位改用千帕(kpa),1毫米汞柱相当于0.1333千帕(kpa)(图4-1-1)。在某些疾病如主动脉缩窄时,上下肢血压右有明显差异,此时尚须加测下肢血压,方法同前,嘱受检者取俯卧位、橡皮袖带缠于大腿部、下缘距月国窝上3厘米。用听诊法测月国动脉压力,为下肢血压。

用汞式血压计测量上肢血压

图4-1-8 用汞式血压计测量上肢血压

弹簧式血压计

图4-1-9 弹簧式血压计

收缩压及舒张压示意图

图4-1-10收缩压及舒张压示意图

(二)血压的速范围及其变异

1.正常血压 正常成人收缩压为12kPa-18.7kPa或90-140毫米汞柱舒张压在8.0-12kPa脉压差为4.0-5.3kPa。40岁以后收缩可随年龄的增长而升高,新生儿收缩压平均为6.7-8.0kPa,舒张压4.0-5.3kPa。1岁以上小孩可用下列公式计算:收缩压=80+(年龄乘以2)毫米汞柱,舒张压相当于收缩压的2/3。正常情况下,两上肢血压相差可达1.3-2.7kPa,下肢血压比上肢高2.7-5.3kPa,坐位收缩压较卧位低1.3kPa舒张压反高0.8kPa(或6毫米汞柱)。

表4-1-1mmHg-kpa 换算法

mmHg 1 2 3 4 5 6 7 8 9
- 0.1 0.3 0.4 0.5 0.7 0.8 0.9 1.1 1.2
10 1.3 1.5 1.6 1.7 1.9 2.0 2.1 2.3 2.4 2.5
20 2.7 2.8 2.9 3.1 3.2 3.3 3.5 3.6 3.7 3.9
30 4.0 4.1 4.3 4.4 4.5 4.7 4.8 4.9 5.1 5.2
40 5.3 5.5 5.6 5.7 5.9 6.0 6.1 6.3 6.4 6.5
50 6.7 6.8 6.9 7.1 7.2 7.3 7.5 7.6 7.7 7.9
60 8.0 8.1 8.3 8.4 8.5 8.7 8.8 8.9 9.1 9.2
70 9.3 9.5 9.6 9.7 9.9 10.0 10.1 10.3 10.4 10.5
80 10.7 10.8 10.9 11.1 11.2 11.3 11.5 11.6 11.7 11.9
90 12.0 12.1 12.3 12.4 12.5 12.7 12.8 12.9 13.1 13.2
100 13.3 13.5 13.6 13.7 13.9 14.0 14.1 14.3 14.4 14.5
110 14.7 14.8 14.9 15.1 15.2 15.3 15.5 15.6 15.7 15.9
120 16.0 16.1 16.3 16.4 16.5 16.7 16.8 16.9 17.1 17.2
130 17.3 17.5 17.6 17.7 17.9 18.0 18.1 18.3 18.4 18.5
140 18.7 18.8 18.9 19.1 19.2 19.3 19.5 19.6 19.7 19.9
150 20.0 20.1 20.3 20.4 20.5 20.7 20.8 20.9 21.1 21.2
160 21.3 21.5 21.6 21.7 21.9 22.0 22.1 22.3 22.4 22.5
170 22.7 22.8 22.9 23.1 23.2 23.3 23.5 23.6 23.7 23.9
180 24.0 24.1 24.3 24.4 24.5 24.7 24.8 24.9 25.1 25.2
190 25.3 25.5 25.6 25.7 25.9 26.0 26.1 26.3 26.4 26.5
200 26.7 26.8 26.9 27.1 27.2 27.3 27.5 27.6 27.7 27.9
210 28.0 28.1 28.3 28.4 28.5 28.7 28.8 28.9 29.1 29.2
220 29.3 29.5 29.6 29.7 29.9 30.0 30.1 30.3 30.4 30.5
230 30.7 30.8 30.9 31.1 31.2 31.3 31.5 31.6 31.7 31.9
240 32.0 32.1 32.3 32.4 32.5 32.7 32.8 32.9 33.1 33.2
250 33.3 33.5 33.6 33.7 33.9 34.0 34.1 34.3 34.4 34.5
260 34.7 34.8 34.9 35.1 35.2 35.3 35.5 35.6 35.7 35.9
270 36.0 36.1 36.3 36.4 36.5 36.7 36.8 36.9 37.1 37.2
280 37.3 37.5 37.6 37.7 37.9 38.0 38.1 38.3 38.4 38.5
290 38.7 38.8 38.9 39.1 39.2 39.3 39.5 39.6 39.7 39.9
300 40.0 40.1 40.3 40.4 40.5 40.7 40.8 40.9 41.1 41.2
310 41.3 41.5 41.6 41.7 41.9 42.0 42.1 42.3 42.4 42.5
320 42.7 42.8 42.9 43.1 43.2 43.3 43.5 43.6 43.7 43.9
330 44.0 44.1 44.3 44.4 44.5 44.7 44.8 44.9 45.1 45.2

正常人的血压常受各种环境因素的影响而变动,尤以收缩压明显,早晨血压较低,晚上、劳动及饱餐后较高,高热环境中血压可下降,而在寒冷环境中血压则上升。此外,情绪激动,紧张、恐惧、吸烟、疼痛等均可使血压上升。

2.病态性血压升高成人收缩压在21.3kPa或以上,舒张压在12.7kPa或以上者称为高血压;血压值在上述正常值与高血压值之间者,称为临界性高血压。因舒张压受环境的影响较小,故舒张压升高在临床上有更重要意义。

3.收缩压与舒张压均升高者可见于:原发性高血压、急性及慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等。收缩压升高而舒张压正常或稍减低者,可见于主动脉硬化,主动脉瓣关闭不全,甲状腺机能亢进等。

4.病态性血压降低 一般收缩压低于10.7kPa,舒张压低于8.0kPA时称为低血压。但有些青年妇性生理血压就在10.7/8.0kPa左右,因此需结合患者以往的血压基础来判断。低血压多见于周围循环衰竭、急性心肌硬塞、急性心力衰竭、急性心包填塞、肾上腺皮质功能减退等。

脉压差的改变 脉压差增大见于主动脉瓣关闭不全、高血压病、主动脉硬化症、甲状腺机能亢进、严重贫血等。

脉压差减小见于低血压、心包积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、重度心力衰竭等。

此外,上下肢血压相差显著者见于多发性大动脉炎、主动脉缩窄、此时往往上肢血压升高而下肢血压降低或测不出;两上肢血压明显不等者,可见于动脉瘤、多发性大动脉炎等。

(三)注意事项

1.测量血压前一般应使受检者安静休息5-10分钟后再进行检查,测量时应脱去过紧的衣袖,以免阻碍血流,影响测量的准确性。

2.测量前,血压计的汞柱平面应放至0点,血压计的汞柱应直立不可偏斜。

3.气袖带不能过窄,不宜缠得过紧或过松,听诊器不应放在气袖下进行听诊。

4.每次测血压至少进行两次,以便校对,重复测量时,应将压力计的汞柱平面(或指针)回到0点,并使患者手臂舒适片刻后再测量。

五、发育与营养

发育状况发育正常与否,根据年龄、性别、智能和身高、体重、第二性征之间关系是否相称;头颅大 小、颈、胸、腹、关节、四肢有无畸形来衡量,一般分发育正常与不正常两类。正常发育的人,胸围约等于身高的一半,两上肢平展的长度等于身高,坐高约等于下肢的长度。发育不正常一般与营养及内分泌功能障碍有关,如维生素D缺乏所致的佝偻病,幼年甲状腺功能减退的呆小症,垂体功能障碍性侏儒症、巨人症、肢端肥大症等。

营养营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断,大致可分为良好、中等与不良三种。

(一)良好 精神饱满,皮肤有光泽,皮下脂肪丰满而有弹性,粘膜红润,肌肉结实有力,毛发指甲有光泽,肋间隙及锁骨上窝平坦。

(二)不良 精神萎糜,皮肤干燥无光泽,皮下脂肪菲薄无弹性,粘膜苍白,肌肉松驰无力毛发稀少、指甲粗糙而光泽,肋间隙及锁骨上窝凹陷。

(三)中等 介于上述两者之间。

营养不良多见于摄食不足、消化功能障碍、慢性消耗疾病、如神经性厌食、慢性肠胃道、肝、肾疾病,以及长期活动性结核病、恶性肿瘤、代谢性疾病如糖尿病、甲状腺机能亢进等疾病,引起体重减轻消瘦、极度消瘦者称恶病质。体内脂肪过我积聚、体重增加超过标准体重20%以上者为肥胖,与摄食过多、内分泌疾病、家族遗传等有关。全身脂肪分布均匀,无异常疾病者称单纯性肥胖,常有家族遗传倾向。继发性肥胖如肾上腺皮质功能亢进所致的向心性肥胖、状腺功能低下的粘液性水肿等。

体型根据个体身高、体质之间的比例不同,临床将人体分为正力型、无力型、超力型三类(图4-1-11)。

图4-1-11三种体型

(一)正力型 身高与体重呈正常比例关系。

(二)无力型 身材细长、四肢较长、颈细肩窄,胸廓扁平狭长,腹上角呈锐角。

(三)超力型 身材较矮而粗壮、颈粗短、肩平、面红、胸廓宽阔、腹上角呈纯角。

超力型 身材较矮而粗壮、颈粗短、肩平、面红、胸廓宽阔、腹上角呈钝角。超力型与无力型并不一定表示病态,正力型也非均代表健康,仅是一种相对的体型分类,一定程度地反映身体的发育营养状况。

六、意识状态

意识是大脑功能活动的综合表现,即对环境的反应状态。正常人意识清晰、反应敏锐准确、思维合理,语言清晰、表达能力正常;凡影响大脑功能活动的疾病会引起不同程度的意识改变,如兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力不佳或失常、情感活动异常、无意识动作增加等,此种状态称为意识障碍(distarbance of consc ousnsess)。根据意识障碍的程度可分为:

(一)意识模糊 是意识轻度障碍的表现。对自己与周围事物漠不关心,反应迟钝,答话缓慢且多不符合实际,定向力障碍,对时间、人物、地点认识不正确。

(二)谵妄 表现为意识模糊伴知觉障碍(幻觉、错觉)和注意力丧失。如烦燥不安,活动增多,对刺激反应增强,语无伦次,错觉、幻觉及妄想等精神异常表现。

(三)嗜睡 是一种病理性的倦睡,表现为持续的、延长的睡眠状态,轻声呼叫可唤醒,醒后能暂时清醒,回答问题及配合检查,便反应迟钝,动作不协调,一旦刺激去除后,又很快入睡。

(四)昏睡 患者呈深度的睡眠状态,大声呼叫或强刺激方能唤醒,但意识仍模糊,反应迟钝,答非所问,且短时间内又很快入睡,反射一般无显著改变。

(五)昏迷 重度意识障碍,意识完全丧失,根据昏迷程度可分为:

浅昏迷 患者对周围事物无反应,不能回答问题,但眶上压痛,角膜反射、瞳孔对光反射尚存在。

深昏迷 意识完全丧失,任何刺激均不能使患者醒转,肌肉松弛、感觉与反射消失,大小便失禁。

去皮质状态 患者貌似清醒,眼睑开闭自如,眼球活动,常睁眼凝视,对自身与外界环境毫无理解及意识反应,大小便失禁,对痛刺激反应存在,角膜反射、瞳孔对光反射等均存在,四肢张力增高,可有自发性或反射性的去皮质强直、病理征阳性、因有睡眠和觉醒周期而异于昏迷。

七、面容、表情与语态

(一)面容与表情健康人面色红润表情自然、患者病后可出现某些病态,面容与表情常反映病人的精神状态与病情程度。某些疾病常具有特殊面容与表情、对疾病诊断有一定帮助。

1.急性面容 面部因发热而潮红、口唇红面干燥或有疱疹,前额及颊部往往出汗,并有烦躁不安。常见于急性传染病、大叶肺炎等。

2.慢性面容 面容枯槁、苍白或灰暗,眼窝凹陷、目光暗淡、表情抑郁、头发干枯无光泽。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等。

3.贫血面容 面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。

4.容 眼裂增大,眼球突出、炯炯有光、有惊愕表情、兴奋不宁、烦燥易怒,见于眼状腺能亢进症。(图4-1-12)

甲状原机能亢进面容

图4-1-12甲状原机能亢进面容

肢端肥大症面容

图4-1-13肢端肥大症面容

5.粘液水肿面容 面色苍白、颜面肿胀,表情淡漠,唇舌变厚、眉、发脱落,反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。

6.二尖瓣面容 两颊呈暗紫红色,口唇紫绀,常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

7.垂危面容 面色苍白或灰暗、眼窝及颊部下陷、颧骨突出,两眼无神、额部冷汗,见于大出血、严重休克、脱水、急性脑膜炎等。

8.痉笑面容(或苦笑面容)发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈一种特殊痛苦病态,见于破伤风。

9.肝病面容面部消瘦呈黯黄色,眼窝下陷,双目无神,表情忧虑。见于晚期肝硬变及肝癌等。

10.肢端肥大症面容 头颅增大,面部变长,下颌增大向前伸,眉及两颧隆起,鼻及颏部肥大,口唇肥厚,牙缝增宽。见于肢端肥大症。(图4-1-13)

11.满月面容 面如满月,皮肤发红,常伴有痤疮和毛发增多,见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。

此外,尚有大脑发育不全的疾呆面容,肾病性的水肿面容等。

(二)语态患者说话的语音及声调的变化也能提示疾病的性质。如声音嘶哑可能由于喉炎或喉返神经麻痹所引起。语音微弱是疾病危的表现:语无伦次,哭笑无常多是精神障碍所致.呻吟、呼叫常为疼痛不适的表示。

八、体位、姿势与步态

(一)体位

不同的疾病及意识状态使患者主动或被动地采取不同的体位(posit on )。根据不同体位对某些疾病的诊断具有一定意义。常见有:

1.自动体位身体活动自如不受限制,见于轻型患者或一般情况良好的患者,也有部分患者病情虽严重而体位仍不受限制。

2.被动体位不能自己随意调整体位及移动肢体位置,见于极度衰弱或意识丧失的人。

3.强迫体位(compulsiveposition)由于某种疾病或为减轻痛苦,被迫采取一定的体位。常见的强迫体位有以下几种:

(1)强迫仰 位患者仰 ,双腿蜷曲,借以减轻腹肌的紧张,见于急性阑尾炎、腹膜炎。

(2)强迫仰 位患侧位者常以患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。健侧位系以健侧向下,见于大叶肺炎、气胸等。

(3)强迫俯位脊柱疾病患者为减轻脊背肌肉紧张常被迫采取俯位。

(4)强迫坐位(端坐呼吸orthopnea)患者坐于床沿,两手置于膝关节上或扶持闲边,此种坐位可使横膈下降,肺换气量增加,下肢回心血量减少,减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。另一种强迫坐位是前倾坐位,患者坐于床上,上身前倾,双手支持头部,见于心包积液或纵膈肿瘤。

(5)强迫蹲位(squatting)患者往往在步行不远或在活动过程中,由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状,见于紫绀型先天性心脏病。

(6)角弓 反张(opisthotonos)患者颈及脊背肌肉强直,以致头向后仰,胸腹前,背过伸,躯干呈形,见于破伤风及小儿脑膜炎。(图4-1-14)

(7)强迫立位常见于肛门周围脓肿,或痔疮疼痛不能坐位者。

(8)辗转体位因疼痛辗转反侧,坐不安,见于胆绞痛,肠绞痛者。

角弓反张

图4-1-14角弓反张

(二)姿势与步态

健康人躯干端正,动作自如,步态稳健。在某些疾病时,可引起异常的姿势与步态,如脊柱、四肢疾病患者因病变或疼痛而弯腰、背或跛行。走路时身体左右摇摆似鸭状步态,见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位等。小脑疾患、酒精中毒者行走时躯干重心不稳,步态紊乱呈醉酒状。起步后小步急速趋行,身体前倾的慌张步态见于震颤性麻痹患者。共济失调步态表现为行走时将足高抬,骤然落下,双目向下注视,两脚间距较宽,闭目时摇晃不稳,见于脊髓痨患者。

九、气味

某些疾病患者的呼吸,呕吐物及各种排泄物如汗液、痰液、尿、粪及脓液有一定的特殊异常气味,通过嗅诊气味可为临床提供重要的诊断依据。

(一)呼吸气体

饮酒后或醉酒者的呼吸气中散发浓烈酒味;糖尿病酮中毒病人有特殊的烂苹果味;敌敌畏中毒可有刺激性蒜味;肝昏迷患者有肝臭;尿毒症患者有尿的气味。

(二)呕吐物

含有胃酸的呕吐物常散发酸味;胃排空困难,食物在胃内滞留过久,发酵可有很浓的酸味或臭蛋味;小肠梗阻及胃结肠瘘时,呕吐物有粪臭味;醉酒者呕吐物中有酒味。

(三)汗液

正常人汗液无强烈刺激性气味,在活动性风湿病患者或长期服用水扬酸、阿斯匹林等解热镇痛药物时可闻酸性汗味;臭汗症者汗液有特殊狐臭味。

(四)痰液

大量咯血者痰带血腥味;支气管扩张、肺脓肿患者的脓性痰常有恶臭。

(五)尿液

膀胱炎及尿潴留患者,尿在膀胱内为细菌发酵,所排出的尿呈浓烈的氨味;糖尿病酸中毒者,尿中有酮体,可呈苹果味。

(六)粪便

慢性胰腺炎或肠吸收不良的患者,粪便有恶臭;直肠癌溃烂时,粪便有特殊难闻的腐臭气味;细菌性痢疾粪便有腥臭味。

(七)脓液

气性坏疸者脓液常有恶臭,大肠肝菌感染者有粪臭。