二、诊断学

中医诊断学到了清代,在各科专著中均有新的见解,如薛己外科、夏禹铸儿科等,就一般而论,则于以下诸方面尤见长足进步。

首先是舌诊。清初康熙七年(1668),名医张璐之子张登著成《伤寒舌鉴》一书,可谓是舌诊史上的重大发展。

此书以十六世纪下半叶申斗垣(拱辰)之《伤寒观舌心法》为底本,参入其父张璐治案所记,及他本人亲历经验,删一百三十七舌图为一百二十,分属于白苔、黄苔、黑苔、灰苔、霉酱色苔、红舌、紫舌、蓝舌等八类之中,末附妊娠伤寒舌苔一种。在总论之下,舌苔与舌质区分立论,根据额色的深浅、兼杂、润燥、偏全及形态等不同,逐一图形显示,叙其证,明其理,列其治,辨证详确,要言不理,医者观察对照竟可按图索“治”。

不过,此书仅论伤寒热病舌诊,删去杂病,终非完帙。至清末乃有刘以仁《活人心法》、梁玉瑜《舌鉴辨正》(1891刊),辑为舌诊之集大成书,乃更为全备。四诊的其它方面,进步不如望诊显著,多为承先启后之著,但某些方面得到强调。例如喻昌之《医门法律》,有“闻声论”,强调呼吸的观察,对于掌握病情进展变化十分重要。石芾南之“闻声须察虚实论”(见《医原》)对闻声辨息的分析更为清楚且实用。

“燥邪干涩,声多厉仄,或干哕,或咳声不扬,或咳则牵痛,或干咳连声,或太息气短;化火则多言,甚则谵狂,其声似破传哑,听之有干涩不利之象。湿邪重浊,声必低平,壅塞不宣,如从瓮中作声音然,或默默懒言,或昏昏倦怠,或多嗽多痰,或痰在喉中,漉漉有声,或水停心下,汩汩有声,或多噫气,周身酸痛,沉重难展;化火则上蒸心肺,神志模糊,呢喃自语,或昏迷沉睡,一派皆重浊不清之象,流露于呼吸之间。他如出言壮厉,先轻后重者,外感也;先重后轻者,内伤也;妄见妄言为语,无稽狂叫为妄言,实也。……虚实两途,阴阳异治。然则闻声之道,顾不重哉!经故曰:闻而知之之渭圣。”

问诊方面喻昌颇有发明。对于问诊方法的注意点,他说得很有道理:

包括对过去史、现在史的询问,及避免诱导性发问、不轻信第三者等,皆与现代医学的问诊原则一致。

蒋示吉,其于问诊的方法,尤见细密详尽、浅近适用,于临床家尤感便利,使辨证分析,有可靠根据踪迹可寻。

切诊方面,也有所充实。如明·王绍隆传、清·潘楫增注的《医灯续馅》(1652),汇各家脉学参注,结合自己经验及见解,联系各科病证阐述脉理治法,内容颇为详备而切合临床。又有李中梓之侄辑撰《脉诀汇辨》(1664),提出“脉学六要”:即辨析相类之脉;对举相反之脉;熟悉兼至之脉;察定平常本脉;准随时令变脉;确认真藏绝脉。对于医生临床辨脉确有提纲挈领和警策作用。至若贺升平辑之《脉要图注详解》(1783)黄宫绣《脉理求真》(十九世纪初)、周学霆《三指弹》(1827),也为闻述脉学著作,均能联系病因症治,并示之以学习、运用之法度,不谓无益。