第十四节 鼻窦普通炎症疾病(当前章节内容组合)

一、总论

鼻窦急、慢性炎症临床多见,是由于它常为急性鼻炎并发症(鼻腔和鼻窦粘膜连续炎症扩展);一窦发炎易延及多窦感染(窦壁窦口毗邻)而呈多窦炎或全鼻窦炎;发病率以上颌窦最高,依次为筛、额和蝶窦;鼻窦炎对邻近器官和下呼吸道、消化道功能有一定影响,且可发生严重的颅内并发症,此均有害于身体健康。致病原因:急性多与急性鼻炎并发症,游泳时污水进入窦腔,飞行或潜水时气压骤变,外伤和急性传染病期血行或淋巴经路感染窦腔有关;慢性乃为急性窦炎未愈或复发,妨碍窦口引流的鼻腔疾病,牙病感染侵入和全身病影响而发病。常见致病菌有流行性感冒杆菌、链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌等需氧菌;厌氧菌常见脆弱杆菌、产黑素拟杆菌和消化链球菌等。

【诊断】

一、现代医学

1.鼻窦炎均有特定部位的头痛,前组鼻窦炎多在头颅表面,而后组位于头颅深部,多为头部闷胀或沉重感,窦腔脓液排出在鼻腔不同部位——中鼻道开口鼻窦有上颌窦、额窦及前组筛窦,上鼻道为后组筛窦开口,蝶窦开口于蝶筛隐窝。鼻阻随分泌物多少,鼻腔继发性病变轻重和体位活动关系密切,嗅觉减退程度与受累鼻窦有关。常有咽部症状。全身中毒症状急性较重伴发烧,慢性以精神神经症状常见。

2.压痛均于近窦壁处,鼻腔内可见继发性病变,如鼻甲肥大或呈息肉性变,中隔粘膜增厚呈结节状,分泌物呈现于病窦开口附近的鼻道附近,在收缩窦口处鼻道粘膜或作位置引流时,分泌物更易于流出,有利于判定属何窦病变的体征。

3.鼻窦X线片可显示病变窦腔均匀性混浊或有气液平面,此为目前主要诊断方法。鼻窦内窥镜检查窦口与窦腔病变,能作精确的诊断和决定治疗方式。超声检查亦有助于诊断,而窦腔透照检查现已少用。

4.鼻窦腔冲洗,导管探入额、蝶窦现已少用,而上颌窦穿刺冲洗术并注入药物为临床诊断和治疗常用方法。

5.对鼻窦炎引起的并发症要作出诊断(详见第十五节)。

二、中医学

(一)急性鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴。本病因风热邪毒,袭表犯肺;或风寒化热,壅遏肺经,肺失清肃,致使邪毒循经上犯,结聚鼻窍,灼伤鼻窦肌膜而为病。

1.辨证依据:鼻流浊涕而量多,涕从鼻腔上方向下流为其特征,伴有头痛,鼻塞,鼻内肌膜红赤,眉间或颧部有压痛等症状及体征。

2.临床证型:主要由风热邪毒袭肺犯鼻所致,可不分型。症见涕黄或粘白量多,从鼻道上方流下,间歇或持续鼻塞,嗅觉减退,鼻内肌膜红肿,眉间或颧部有叩压痛。伴发热恶寒,头痛,胸闷,咳嗽多痰,口干,小便黄少,大便秘结,舌质红,苔微黄,脉浮数。

(二)慢性鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴。本病可因风热邪毒侵袭或风寒入里郁久化热,壅遏肺经,久蕴鼻窍而成;也可因情志不畅,恚怒失节,胆失疏泄,气郁化火,胆火循经上犯,移热于脑,伤及鼻窦,燔灼气血,腐灼肌膜,热炼津液而为涕;或邪热犯胆,胆经热盛,上蒸于脑,迫津下渗而为病。另若素嗜酒醴肥甘之物,湿热内生,郁困脾胃,运化失常,清气不升,浊阴不降,湿热邪毒循经上蒸,停聚窦内,灼损窦内肌膜均可致病。

另外,久病体弱,病后失养,肺气不足,卫阳虚弱,也易为邪毒侵犯,且因正虚抗邪不力,邪毒滞留鼻窍,凝聚于鼻窦,伤蚀肌膜而为病。或因饮食不节,劳倦过度,思虑郁结,损伤脾胃,致脾胃运化失调,气血精微生化不足,清阳不升,鼻窍失养,邪毒久羁,肌膜败坏,而成本病。且脾虚生湿,湿浊上泛,困结鼻窍,浸淫鼻窦,腐蚀肌膜也可致病。

1.辨证依据:鼻流粘涕或黄鼻浊涕,涕从鼻腔上方流下,伴头痛,鼻塞,嗅觉减退,鼻内肌膜红赤或淡红肿胀。

2.临床分型

(1)风热壅遏型:涕多黄浊,头痛头胀,鼻塞不利,嗅觉减退,眉间或颧部有叩压痛。伴咽喉不利,咳吐黄痰,口渴喜冷饮。大便或干,小便黄少,舌质红,苔薄黄,脉浮数。

(2)胆腑郁热型:鼻涕黄浊粘稠如脓样,量多味臭,嗅觉差,鼻窍肌膜红赤肿胀。头痛较剧,鼻塞,眉间及颧部压痛明显。伴发热,口苦咽干,头晕目眩,耳鸣耳聋,夜寐不安,急躁易怒,舌质红,苔黄,脉弦数。

(3)脾胃湿热型:鼻涕黄浊量多,鼻塞重而持续不通,嗅觉消失,鼻腔红肿胀痛,肿胀较甚。伴头晕重胀,头痛较剧,胃脘胀满嘈杂,食欲不振,嗳腐吞酸,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉濡或滑数。

(4)肺气虚寒型:鼻涕白粘,鼻塞或重或轻,嗅觉减退,鼻内肌膜淡红肿胀,鼻甲肥大,遇风冷鼻塞流涕加重。伴头昏胀,形寒肢冷,气短乏力,咳嗽有痰,舌质淡,苔薄白,脉缓弱。

(5)脾气虚弱型:鼻涕白粘或黄稠,量较多无臭味,鼻塞较重,嗅觉减退,鼻内肌膜淡红或红,肿胀较甚。伴肢倦乏力,食少腹胀,大便溏薄,面色萎黄,舌质淡,苔白薄,脉缓弱。

【治疗】

一、现代医学

1.全身治疗:急性需卧床休息,多饮水和增加营养,并应用抗生素和镇痛剂。

2.局部治疗

(1)鼻腔处理,滴用或喷雾血管收缩剂,浸1%麻黄素棉片收缩鼻道或位置引流,以利窦腔积脓排出,用置换疗法使药物进入窦腔。

(2)窦区理疗,蒸汽吸入可减轻症状,注意变态反应局部表现并应用相应药物。

(3)促进窦腔脓液排出,用导管或穿刺入窦冲洗并给抗生素或激素药物,每周1次,多数可获治愈。

(4)鼻腔妨碍引流的病变去除,如切除肥大中甲和鼻息肉,矫正鼻中隔偏曲等。

(5)扩大窦口或重建引流窗口性手术,鼻窦内窥镜下作窦口、鼻道复合体区清理功能性手术,或鼻下道上颌窦开窗术。

(6)鼻窦根治术,单窦或多窦联合手术。

二、中医学

(一)急性鼻窦炎

1.治疗原则:祛风清热,解毒通窍。

2.治疗方法

(1)外治:①用鹅不食草650g,辛夷花150g,煎水2次,药液混合后浓缩成1500ml,加盐酸麻黄素粉3.75g,葡萄糖粉15g,过滤消毒后滴鼻,每日4次。②用黄连3g,辛夷花3g,冰片0.6g,共研细末,吹入鼻腔,每日3~4次。③针刺迎香、印堂、合谷、风池、尺泽、太阳、曲池等穴,每次选2~3穴,强刺激,每日1次。

(2)内治:用连翘10g,葛根15g,荆芥10g,薄荷10g,苍耳子10g,辛夷花10g,黄芩10g,栀子10g,菊花10g,白芷10g。水煎,每日1剂,分4次服。

(二)慢性鼻窦炎

1.治疗原则:根据不同证型以疏风清热,清泄胆热,清脾利湿,补肺散寒,健脾化浊等。

2.治疗方法

(1)风热壅遏型:①外治:用鹅不食草30g,辛夷花15g,野菊花30g,薄荷15g,冰片15g。水煎将其蒸气吸入鼻腔,每日2次。②内治:用薄荷10g,银花15g,苍耳子15g,辛夷花15g,白芷10g,板蓝根30g,大青叶15g,麻黄10g,藿香10g,荆芥10g,赤芍10g。水煎,每日1剂,分3次服。

(2)胆腑郁热型:①外治:同上。②内治:用龙胆草6g,栀子10g,黄芩10g,柴胡10g,生地20g,车前子10g,泽泻15g,木通10g,苍耳子10g,白芷10g,当归10g,甘草5g。水煎,每日1剂,分3次服。

(3)脾胃湿热型:①外治:同上。②内治:黄芩15g,滑石30g,木通10g,茯苓15g,猪苓10g,大腹皮10g,白叩6g,大黄6g,石膏25g,辛夷花10g,苍耳子10g,草河车10g,白芷10g。水煎,每日1剂,分3次服。

(4)肺气虚寒型:①外治:a.用鱼脑石粉9g,冰片0.9g,辛夷花6g,细辛3g,共研细末,吹鼻,每日2~3次。b.用儿茶60g,鹅不食草30g,冰片15g,共研细末,用麻油调匀,纳入鼻内,每日2~3次。c.针刺选主穴迎香、百会、上星、合谷,配穴攒竹、通天、风池,每次各取1穴,强刺激,留针10~15分钟,每日1次。d.艾灸囟会、前顶、迎香、上星,悬灸至患者觉焮热,皮肤潮红为止。②内治:细辛3g,荆芥10g,人参10g,诃子10g,桔梗10g,鱼脑石粉6g,辛夷花10g,苍耳子10g,白芷10g,黄芪15g,防风10g,川芎10g。水煎,每日1剂,分3次服。

(5)脾气虚弱型:①外治:同上。②内治:用人参10g,黄芪20g,白术15g,山药30g,莲子10g,泽泻10g,扁豆10g,茯苓15g,苡仁15g,砂仁6g,桔梗10g,白芷10g,辛夷花10g.水煎,每日1剂,分3次服。

二、上颌窦炎

上颌窦炎为鼻窦中发病率最高者,其原因有不利的解剖因素,窦腔低位而自然孔高位且孔小,底邻多患病的牙齿,加之鼻腔病变延续或影响窦口引流,且常有变态反应因素伴存等。

【诊断】

1.慢性者仅头重、头昏为主。鼻阻,分泌物多呈粘脓或脓性,牙源性脓有臭味,时伴鼻前庭炎或咽炎症状,偶而有自觉口臭感。

2.上颌窦区面颊部压痛,窦底相邻牙叩痛。鼻粘膜充血,肿胀,尤以中甲肿大、肥厚或息肉性变,下甲亦有肿大,时有鼻中隔粘膜增厚。分泌物多于中道后方或积存于鼻底,收缩中道成位置引流更有利于查见脓流出部位。牙源性者可查见病牙。

3.鼻窦X线鼻颏位片窦腔呈混浊,或粘膜增厚影,或有气液平面,鼻窦内窥镜检可对窦口、窦腔病变作精确的诊断。亦用超声波或窦腔透照法帮助诊断者。

4.上颌窦腔穿刺冲洗排出的分泌物性质,量和有否臭味,可估计窦腔粘膜功能状况;冲洗阴性并不能准确的否定诊断。

5.可并发眼眶、呼吸、消化道或远处病变,婴幼儿有并发上颌骨骨髓炎。

6.鉴别上颌窦囊肿、眶下神经痛、三叉神经痛或眼科疾病等。

【治疗】

1.全身治疗以急性窦炎或有并发症者多用。

2.局部治疗

(1)鼻腔滴药和窦区理疗等见总论。

(2)上颌窦穿刺冲洗排脓,并窦腔注入抗生素或激素类药物,每周1次,亦可经穿刺置硅胶管,保留便于多次冲洗给药。若厌氧菌感染可用灭滴灵或羧苄青霉素,两者合用对需氧菌、厌氧菌均有效。

(3)去除病牙和鼻腔妨碍窦引流的病变。

(4)上颌窦自然孔扩大术或鼻内上颌窦造口术,有用硅胶钮扣嵌造口处防止封闭者。鼻窦内窥镜下鼻窦口、鼻道复合体区清理性手术能达到保守治疗最佳效果。

(5)鼻腔上颌窦造孔粘膜吻合术,可保持窦口较长时通畅,保存窦腔病变较轻的粘膜。

(6)上颌窦根治术,彻底清除窦口严重病变的粘膜,并在下鼻道建立引流通道,使茶壶式窦腔改建为茶桶式引流壶口。

三、筛窦炎

筛窦呈蜂房状气腔不利引流,极易受感染,且常波及上颌窦及额窦,前、后组筛房多同时受累,筛窦发育较早,儿童即可发病。

【诊断】

1.

2.鼻中甲充血和肿胀。慢性多呈肥厚或息肉性变,常见鼻上部多发性息肉;筛泡可突出呈粘膜息肉;中道和嗅裂有粘脓或脓,在鼻咽或咽壁有脓痂。

3.鼻窦X线鼻额位片显示筛房混浊,并无法辨别气房间隔呈模糊影象。

4.

【治疗】

1.急性期需用全身治疗。

2.局部治疗

(1)鼻腔滴血管收缩剂,或加激素、药棉收敛中道及嗅裂区,位置引流,或药物置换疗法,均便于脓液排出和药物易于进入窦房。

(2)去除鼻内有碍引流的病变。

(3)筛窦筛房刮除术,有鼻外、鼻腔和经上颌窦径路,根据病变部位累及多窦范围选择径路,常多窦联合手术,用双径路以利弊互补达彻底清除病变的目的。目前应用鼻窦内窦镜、手术望远镜,结合电视屏上监控手术进程,有利于彻底清除病变和减少并发症。

四、额窦炎

额窦开口于窦腔底部引流较佳,但由于鼻额管细长,易受过度发育的前组筛房影响,使中道漏斗狭窄而不利于额窦引流。急性病程后超过1月不愈者属慢性。本病常与筛窦炎并发。

【诊断】

1.鼻阻、流脓性鼻涕和嗅觉减退,偶有眉弓内下区红肿及眼痛等症状。全身症状急性者明显。

2.眼眶内上缘眶顶部压痛,急性期者明显。鼻中甲前端红肿尤为显着,中道前上有粘脓或脓性分泌物。

3.鼻窦X线鼻额位片显示窦腔混浊或粘膜增厚影,对发育良好窦作透照对比检查可有助于诊断。

4.急性可并发额骨骨髓炎及颅内感染。

【治疗】

1.急性期需全身给药。

2.局部治疗

(1)鼻腔用药以利引流,窦区理疗可减轻症状。

(2)妨碍引流鼻腔病变和解剖结构畸形矫治。

(3)扩大鼻额管引流通道将前组筛房刮除,并扩大管道。

(4)额窦根治性手术,经保守性处理无效或有并发症者,宜根治性清除窦腔严重病变粘膜及鼻额管扩大性手术,若伴筛窦病变采用联合手术。临床常以封闭或填塞术后窦腔以防感染复发。

五、蝶窦炎

蝶窦与后组筛窦相邻,常因筛窦感染而同时发病成蝶筛窦炎,单发病者少,在鼻窦X线片中发现率为0.9%~1.7%。

【诊断】

1.鼻内分泌物少,多经后鼻孔流至咽部或仅脓痂附于咽壁上,有臭味,鼻阻轻而嗅觉严重减退。

2.鼻中甲后端肥大,嗅沟或中甲后端内侧可见脓液,或鼻咽侧壁附着有脓痂。中甲收缩后,置药棉到蝶筛隐窝的窦开口处,低头5分钟取出,若有脓表示来自蝶窦。

3.鼻窦X线张口鼻额位或斜位,可显示蝶窦腔混浊阴影。

4.易引起球后视神经炎或海绵窦血栓性静脉炎并发症。

【治疗】

1.急性期应用全身抗生素和镇痛药。

2.局部治疗:保守治疗同筛窦炎,同时伴筛窦炎者常作鼻内蝶筛窦联合手术;若上颌窦炎亦同存,可经上颌窦蝶、筛窦行切除术。