医案

一、湿热兼感案

李××,男,60岁。主诉:素质薄弱,痼疾高血压,经常失眠,精神容易紧张。近感冒发热五日,曾在某医院用解热剂及青霉素治疗,热势盛衰不定(37.8℃~39℃),汗多不清。特别表现在热势上升无一定时间,一天有数次发作,

热升时先有形寒,热降时大汗恶风。伴见头痛,咳痰不爽作恶,食呆口苦,口干不欲饮,便秘,小溲短赤。

诊查:脉象弦紧而数,舌苔厚腻中黄。

辨证:病由风邪引起,但肠胃湿热亦重。

治法:依据寒热往来、食呆口苦、便秘溲赤等症状,当从少阳、阳明治疗。

处方:柴胡4.5g,前胡6g,黄芩4.5g,半夏6g,青蒿4.5g,菊花4.5g,杏仁9g,桔梗3g,枳壳4.5g,赤苓9g。

二诊:一剂后热不上升,二剂退清。但仍汗出量多,因怕风蒙被而睡。考虑外邪虽解,肠胃证状未除,且年老体弱,汗出不止,体力难以支持。改拟桂枝加附子汤法治之。

处方:桂枝3g,白芍9g,熟附片9g,生黄芪4.5g,半夏6g,茯苓9g,陈皮5g,炙甘草2g。

三诊:服药一剂,汗出即少,二剂后亦不恶风,继予芳化痰湿而愈。

按:此病极为复杂,主要是体虚而内外因错杂为病,不能不随机应变。初诊处方采用伤寒法,但结合败毒散,用柴前、枳桔升降泄邪,不能单纯地看作小柴胡汤,这是处方用药变化之所在。

二、虚人外感案

张×,男,67岁。

主诉:经常感冒,往往一、二月接连不断,症状仅见鼻塞咳嗽咯痰,头面多汗,稍感疲劳。曾服玉屏风散,半个月来亦无效果。

治法:接诊后,改用桂枝汤加黄芪。服后自觉精神体力增强,诸症渐解,感冒亦随之未发。

按:此病前后二方均用黄芪而收效不同,理由很简单。桂枝汤调和营卫,加黄芪固表,是加强正气以御邪。玉屏风散治虚人受邪,邪恋不解,目的在于益气以祛邪。一般认为黄芪和防风相畏相使,黄芪得防风,不虑其固邪,防风得黄芪,不虑其散表,实际是散中寓补,补中寓散,不等于扶正固表。正因为此,如果本无表邪,常服防风疏散,反而会给予外邪侵袭的机会。

三、久泻经闭案

赵×,女,23岁。

主诉:1951年起大便溏泻,时发时止,服多种中西药物,未曾治愈。1961年冬开始,腹泻次数增多,夜间较频,故请诊治。

诊查:诊时白天大便二三次,夜间一二次,便前肠鸣腹胀作痛,矢气频泄,窘迫难忍,便后腹内即舒。伴见多汗,手心热,口干思饮,食少,腰酸,下肢沉困,腰部喜温,月经闭阻。脉象沉细,舌质淡,苔白滑腻。

辨证:证系久泻肾虚,寒湿郁热结阻。

治法:采用乌梅丸辛苦甘酸杂合以治久利的方法。

处方:党参10g,肉桂5g,黄连3g,木香5g,川椒3g,当归9g,白芍9g,炙甘草5g,四神丸18g(包煎)。

二诊;再服四剂后,腹痛稍轻,余无改善。考虑舌苔白腻而滑,先除下焦沉寒积湿。前方去白芍、四神丸,加苍术、乌药、肉豆蔻、炮姜。

三诊:再服药四剂后,腹痛大减,矢气少,夜间不泻。舌苔化薄。月经来潮,量少色紫。仍予前方,加小茴香温通肾气,诸症向愈。随诊半年腹泄未发。

按:本案病起十多年,泻时多在天明或夜间,并有腰酸肢困、腹部喜温等症,说明下元虚寒,故属肾泄;但结合腹内胀痛,便后即舒,以及掌热、口干、经闭等,又说明肠胃消化不良,传化失职,兼有肝虚郁热现象,虚实寒热夹杂,寒湿郁热结阻。对此久泄久利证,秦氏常选用乌梅丸法施治,均可取得理想疗效。

四、真心痛案

章××,男,69岁。

主诉:心前区刺痛间断性发作已十多年,近来发作频繁,痛时放射至左肩臂,特别表现在两手臂内侧肘腕之间有一线作痛,伴见胸闷心悸,睡眠不安。

诊查:脉象细数。

治法:初拟和心血,通心气。

处方:丹参10g,郁金6g,红花6g,橘络6g,旋覆花6g(包煎),菖蒲10g,远志6g,枣仁10g。 二诊:服上方药半个月后,疼痛次数减少,程度亦轻。继以养心为主,佐以调气和血。

处方:人参粉1g(冲服),生地10g,麦冬10g,桂枝5g,远志6g,枣仁10g, 丹参10g,西红花6g,郁金6g,血竭6g,香附10g,檀香3g,乳香5g,三七粉1g(冲服)。

以上诸药随证加减,服至八个月后,心前区疼痛由原来每天十多次减为一二次,原为刺痛,现在是隐痛,亦不放射至肩背;以前疲劳即发,须卧床数日,近两个月来工作较忙且上夜班,亦能支持;其它面色、睡眠均佳。心电图复查心肌供血也有好转。当服药三个月时,因肘腕间掣痛不减,曾用大活络丹协助活络,每日半丸,连服十余天后痛即消失,亦未复发。

五、皮水案

王××,男,28岁。

主诉:浮肿不消已一年,时轻时重,用过西药利尿剂,也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等,效果不明显。故应邀会诊。

诊查:当时诊见:全身浮肿,腹大腰粗,小溲短黄。脉象弦滑,舌质嫩红,苔薄白,没有脾肾阳虚的证候。进一步观察,腹大按之不坚,叩之不实,胸膈不闷,能食,食后不作胀,大便1天1次,很少矢气。

辨证:说明水不在里而在肌表,断为皮水。

治法:用防己茯苓汤化裁治之。

处方:汉防己15g,生黄芪15g,带皮茯苓15g,桂枝6g,炙甘草3g, 生姜二片,红枣三枚。

服药两剂后,小便渐增,即以原方加减,约半个多月证状完全消失。

按:“风水”和“皮水”,这两种证候都是水在肌表,但风水有外感风寒症状,皮水则否,依据本例特点乃属皮水无疑。故不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗利水,而且防己茯苓汤行气利尿。秦氏认为,虽然皮水也可用发汗法,但久病已经用过汗法,不宜再伤卫气。所拟防己茯苓汤,即用黄芪协助防己,桂枝协助茯苓,甘草、姜、枣调和营卫,一同走表,通阳气以行水,使之仍从小便排出,故肿势速消。

六、风水案

朱××,男,24岁。

主诉:头面四肢浮肿,反复发作,已经二年。近一年来,用过健脾、滋肾中成药,浮肿未能控制。旋因肿势又起,请秦老会诊。

诊查:诊见浮肿上半身偏重,尤其以头面及胸部明显,伴见胸闷烦热,咳嗽,不能平卧,口渴食少,两手皮肤干燥如泡碱水,小便短黄,脉象沉弦而数,舌净质淡。

辨证:证系脾失运化,肺失清肃。

治法:治以越婢汤加减。

处方:炙麻黄3g,光杏仁9g,紫苏5g,生石膏24g,赤茯苓12g,通草3g。

服药一剂后,咳嗽较繁,咯吐粘痰。此为肺气宣通之佳兆。再服药两剂,咳稀,胸次舒畅。又服药两剂,烦热除,小便增多;最后改五皮饮合小分清饮,用桑白皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮、枳壳、米仁、杏仁等调理而愈。

按:根据《内经》所说:“上肿曰风,足胫肿曰水”,综观本例特点,似属“风水”,虽然没有外感症状,脉亦不浮而反沉。但依据患者每次起病特点,自觉先由中脘满闷开始,逐渐胸痞、气短、咳嗽,说明“诸湿肿满,皆属于脾”,病根仍在中焦。水气上逆,肺气窒塞,郁而为热,清肃之令不行,津液不能输布。病在于中,可用燥湿利尿,今逆于上,应结合宣肺顺气,故选用越婢汤法。秦氏临床处方用药,非常灵巧,此案用麻黄开肺,不欲其发汗,故剂量较轻仅3g;佐以紫苏辛香入肺脾两经,既能宣通上焦,又祛中焦湿浊;再以石膏、杏仁配合麻黄宣降肺气,清热除烦;赤苓、通草淡渗利尿。方小药精,收效迅捷。本例病程虽较长,但肾虚症状不明显,尚未波及下焦,故滋肾药用之过早过多,亦有碍于气行水行。

七、水肿心悸案

王××,26岁。

主诉:五年前先见阵发性心悸胸闷,渐见下肢浮肿。请秦老会诊。

诊查:诊见腰以下至足背浮肿甚剧,腹部胀满,呕吐,心悸气促,不能平卧,小便极少,大便溏薄;特别表现在口唇发绀,两手红紫,颊部泛红如妆。舌尖红,苔白滑腻,脉象细数带弦。

辨证:系属阳虚水泛,气血瘀阻。

治法:采用真武汤加味。

处方:熟附片6g,生姜6g,炒白术9g,白芍9g,茯苓15g,春砂仁2g, 木香2g。

药后平稳。连服药四剂,尿量增多,下肢浮肿基本消失,仅足背未退尽,腹胀、呕吐均好转,但两颊泛红不退,阵阵烦急,时有咳嗽,痰中带血,脉仍细数不静带弦。久病烦急,浮阳未敛,肝火上冲犯肺,故见咳血。仍坚持前方去木香,加黛蛤散5g,两剂血止咳平,病情渐趋稳定。

按:本例从发病经过来考虑,其根源是心阳衰弱,不能温运中焦水湿,但从伴见颊部泛红如妆诸象,充分暴露出水气充斥、虚阳上浮,不仅胃气垂败,且有心肾阳衰随时虚脱的危险。故治疗采用真武汤加味,扶阳温化为主,佐以敛阴健脾,四剂后即收到显效。虚阳浮越病人,如果肝火旺,当防血证,本例并发肝火犯肺之咳血,原方去香燥加清肝镇咳之品,果然迅速扭转病机。

八、脾胃阴虚水肿案

邱××,女,54岁。

主诉:因浴后受凉,下肢出现浮肿;又因家务劳累,逐渐加重,病已九个多月。乃请秦老会诊。

诊查:全身浮肿,按之有坑,手麻,心慌,口干引饮,腹中如饥,食量比平时增加,小便量多色清,大便偏干。脉象弦大而数,舌光红有裂纹,面色萎黄不泽。

辨证、治法:以脾胃津液不足为本,故治以益胃生津法。

处方:石斛12g,沙参12g,花粉12g,白芍12g,山药24g,黄芪皮10g,冬术10g,生米仁15g,赤小豆30g。

服药三剂后,浮肿渐退;六剂后,舌红亦淡,布生薄苔。

按:本案浮肿九月有余,虚实夹杂,秦氏从繁杂的症状中抓住主症,确立主要病机。他首先从脾虚不能化湿考虑;《内经》所谓“诸湿肿满,皆属于脾。”但是除了面色萎黄、手麻、心悸为脾虚生化不足的现象外,口渴能饮、腹饥食增、小便清长均不符合湿阻病机,相反在脉舌方面表现为脾胃津液极虚。为此,依据华岫云所说:“脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑皆宜于温燥升运者,自当格遵东垣之法;若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃之法。”故本案断为比较特殊的脾胃阴虚为主之水肿病例。用益胃生津为主治之,也收到满意疗效。