三、辛温蠲饮,苦寒泄肺------治疗慢性支气管炎、肺源性心脏病经验(当前章节内容组合)

(一)外邪引动伏饮,小青龙汤变法

裘氏认为,慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏邪”。饮为阴邪,性质属寒;外邪入里易化热,故本病表现为外邪与伏邪胶结,寒饮与痰热混杂。病变迁延,久咳肺气渐虚,故又有虚实相夹的情况。至于病变部位,裘氏欣赏陈修园“咳嗽不止于肺,而亦不离于肺”的观点。脾虚生痰、肾虚泛饮、木火刑金,均可波及肺,但当慢性支气管炎发展到肺源性心脏病时,病变就由肺波及心、脾、肾、肝等脏。

慢性支气管炎的主症是:咳、痰、喘三症,如演变至“肺心病”时,则伴见浮肿、心悸等。病机的中心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、则喘, 痰饮泛滥则肿、则悸;肺主气,肺气壅满、上逆,也可致咳、致喘,肺气虚弱亦能出现虚喘,气虚津化为痰,则痰益甚,两者可互为因果。

鉴此,治疗之法,主要是化痰饮、调肺气。治痰饮之法,仲景早有“当以温药和之”的明训;治气之法,《顾氏医镜》有“一曰补气,二曰降气,三曰破气”的记载。裘氏根据上述认识,主张辛温蠲饮,苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”,辛能散邪结,温可化痰饮;苦能降上逆之肺气,亦可清内蕴之痰热。裘氏常用小青龙汤变法,药用麻黄、桂枝、细辛、干姜、龙胆草、黄芩、甘草、五味子(或诃子)、桃仁、杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳壳(或枳实)等。方中麻桂疏解表邪;细辛,既可表散风寒,又能内化寒饮,并有止嗽之功,一药三用,其功颇宏,《长沙药解》云其能“敛降冲逆而止咳,驱寒湿而荡浊,最清气道,兼通水源,温燥开通,利肺胃之壅阻……专止咳嗽”,其与五味子配伍,一散一收,既收敛耗散之肺气,又不致碍邪;干姜,为温化寒饮之良药,“同五味则通肺气而治寒嗽”(《本草求真》);龙胆草、黄芩苦寒,降肺气,清痰热,其与细辛、干姜相伍,寒温并用,相激相成,为裘氏惯用的配伍方法,对“慢支”寒热兼夹之证颇为的对;尤其甘草一味,书皆云其有调和诸药之功,裘氏认为甘草是一味极良好的止咳药,即使胸满痰涌之证,但用无妨,《汤液本草》说得好:“中不满而用甘为之补,中满者用甘为之泄,此升降浮沉也”;枳壳(枳实)利气宽胸,古贤所谓“治痰先理气”是也;余药为化痰止咳之品。全方清肺与温化合用,辛散与酸收并投,化痰与顺气兼顾,对慢性支气管炎的病机颇为切合,故有较好疗效。应用时,如气喘较剧,加葶苈子、马兜铃、苏子;痰多加竹沥、南星;肢体浮肿加猪苓、茯苓、车前子;气虚加参、芪,肾虚加补骨脂、巴戟天,等等。

(二)阴虚湿痰内盛,迳用金水六君

慢性支气管炎患者中,老年人为数不少,俗称“老慢支”。对这类病者,在采用常规方药不效的情况下,裘氏每采用景岳金水六君煎化裁,作为“法外之法”,常能收到意外疗效。此方原治“肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚血气不足,外受风寒咳嗽呕恶多痰喘急等证”,云其有“神效”。但陈修园在《景岳新方砭》中,曾对此方中甘柔滋腻的归、地与燥湿化普的二陈汤配伍作过激烈抨击。裘氏同意修园之说,以后在长期临床躬身实践中体会到,此方对久咳久喘或老年肺肾虚弱,痰湿内盛者,颇为适宜。辨证中痰湿为标,肺肾阴血不足为本,临床注意患者除咳嗽、喘逆、痰多症外,还有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剥或伴有腻苔等症状。具体应用时还应随机加减,如痰湿盛而气机停滞见胸胁不快者,加白芥子、枳壳;大便不实者,加山药、白术;咳嗽不愈,加细辛、前胡;兼表邪寒热者,加柴胡;肺热者,加黄芩、鱼腥草等。

裘氏认为,陈修园所说的“燥湿二气,若冰炭之反”,不能成为我们组方遣药的桎梏。在历代名方中类似的配合不胜枚举。如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中,均用麦冬和半夏相伍,一以润燥,一以降逆,各尽所用;《普济方》中以苍术配合熟地为丸,“补虚明目,健骨和血”;《济生拔萃方》载黑地黄丸,以苍术、熟地,加炮姜,治男女面无血色,食少嗜卧等。以上均用一润一燥,相反相成。金水六君煎中用熟地、 滋养阴血治其本,二陈汤化饮除痰治其标,标本兼治,寓意深刻。裘氏说,立方遣药不要囿于名义上的燥湿不同性,问题的实质是,在临床上确实存在某些“老慢支”,既有阴血亏虚的一面,又有痰湿内盛的一面,“有是症,用是药”,运用此方确有疗效。至于配伍上的理论问题,还是少一点条条框框为好,一切应以实践为依据。

(三)阳虚水泛,取意真武

慢性支气管炎久经迁延,经过肺气肿而变生肺源性心脏病,可见气急喘促、心悸、唇甲紫绀、颈静脉怒张、足跗肿胀等临床表现。此时病机具有以下特点:

(1)病变由实变虚,或以虚为主,虚实相夹,其中以阳虚水泛为主要特征。此由“慢支”缠绵,外邪、伏饮久恋不去,肺脾肾功能渐趋虚衰。肺虚则津液失布,脾虚则水谷无以化生精微,肾虚水液不得蒸化,反而滋生痰浊饮邪。又因肺气虚弱,气虚不能抵御外邪,外邪恋肺,喘咳反复发作,复可加重肺脾肾精气虚怯。

(2)病变由气分波及血分,出现唇甲紫绀的瘀血症状。此由肺气虚而气不帅血,心阳虚不能温运血脉,寒邪凝滞,阻遏营血,则血脉郁滞所致。

(3)病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。脾肾不足,谷不化精,精反化水,水饮泛滥,凌心射肺;肾虚不能纳气,加剧喘促;心阳不振,神气弛缓,精神消索,心脉痹阻则心悸不宁,紫绀时现;“久咳不已,三焦受之”,三焦总司一身之气化,为津液运行的道路,三焦气化失司,则饮邪泛滥成肿胀、腹满;肝为藏血之体,“肺心病”后期由肝血不能濡养筋脉而出现抽搐,等等。

要之,由“慢支”发展至“肺心病”,其基本病机是:肺心脾肾阳气虚乏,伴见饮停、血瘀、部分患者可出现风动之证。也有一些患者因寒痰留滞,郁而化热,或风热引动痰饮,痰热相搏,伤及阴分者。

基于以上认识,裘氏常用真武汤法变通,药用:熟附子、干姜、猪苓、白术、白芍、葶苈子、细辛、麻黄、五味子、黄芪、桃仁、杏仁、大枣等。上方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤等三方相合而成。真武汤主治“有水气,中外皆虚寒之病”(《医宗金鉴》),为“镇水”良方。方中生姜易干姜,意在配合附子振奋脾肾心阳,并促进气化水饮;且干姜与细辛、五味子相配寓有深意,《金匮·痰饮咳嗽病脉证治》有治疗痰饮的苓甘五味姜辛汤等四方,其组方核心就是干姜、细辛、五味子三味。陈修园也认为此三味是小青龙汤方的重要组合,《医学三字经·咳嗽》说:“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减,方中诸味皆可去取,唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也”。裘氏认为三味相伍,有蠲饮、敛肺、止咳之功。葶苈大枣,泻肺气壅闭,以消痰饮。麻黄附子细辛汤,外散表寒,内温少阴虚寒;且此三味均属辛药,“辛走气”,有“开腠理,致津液,通气”之功,有助于水液气化;其中麻黄合葶苈子,平喘之功益彰。黄芪用量宜大,可在30-60g之间,大补肺气,令“大气一转,其气乃散”。《本经疏证》亦载其能“浚三焦之根,利营卫之气,故凡营卫间阻滞,无不尽通,所谓源清流自洁也”。桃仁既可活血行瘀,又合杏仁共化痰浊。全方补气温阳,化饮利水,降逆平喘,对肺源性心脏病出现慢性心衰者,有一定疗效。若气虚甚加人参;瘀阻明显加丹参、红花;寒痰留滞,郁而化热,加黄芩、生石膏、桑白皮;肾虚纳气不足,加补骨脂、沉香;心阳不振,加桂枝,等等。