五、慢性化脓性骨髓炎(当前章节内容组合)

1.重视健脾化湿治疗慢性骨髓炎

慢性化脓性骨髓炎属中医“附骨疽”、“阴疽”范畴,临床上患者多病程缠绵,反复发作。中医学认为:附骨疽多因疔疮,疖肿发病后,治疗护理不当,余毒湿热内盛 ,深窜入里,留于筋骨,侵筋蚀骨,血败肉腐而成;或因外伤感染邪毒,湿热蕴蒸而成。唐教授认为本病多由湿邪为患,具有湿邪为患的主要特征:如病势缠绵,病程长;病变部位深,局部窦道常有粘滞或稀薄脓液。唐师认为,窦瘘形成,多为湿热余毒未清,常与病久伤正、气血不足,无力托毒外出,难以生肌敛疮有关。提出治疗上应注重于健脾化湿,盖脾为后天之本,主运化水湿,是人体气血津液所化生之处,健脾化湿,既可祛除湿邪又可扶助正气,对久病体虚者尤为适宜。指出在临床上用药应注意勿过于苦寒,以免损伤脾胃,致湿邪留连不去。且湿为阴邪,易阻遏气机;苦寒药易损伤阳气,气滞则血瘀,从而影响局部的血行,进一步加重病情。

典型病例:

王某,男,53岁,住院号:125767。因主动脉瓣置换术后创口不愈七年,于1997年3月18日入院。患者1990年因风心病主动脉瓣狭窄于某医院行主动脉瓣置换术后,胸骨切开创口感染,并对各种抗生素均过敏,后又行腕骨切开乔骨术,仍未愈。7年来患者曾至全国各地多家医院诊治面未效。入院后脓液细菌培养示:绿脓杆菌生长。窦道造影(摄片号:261416)发现:窦道开口位于胸骨柄右侧,第三胸椎椎体中部水平略向右下后,向左横行于胸内柄后缘,总长约7cm,宽0.5cm,窦壁不规则。治疗采用内服益气托毒之中药,外用中药冲洗窦道,五五丹、七三丹等蚀管,脓尽后则改用复黄油等滴注、生肌散外用以生肌收口。治疗3个月,外口闭合, 随访18个月未复发。

2.注重活血化瘀治疗慢性骨髓炎

唐教授根据数十年治疗慢性骨髓炎的经验,认为慢性骨髓炎日久不愈,“久病必虚”;外科疮口经久不愈,必有脉络损伤瘀滞的存在,“虚”与“瘀”二者可相互影响,提出“虚甚瘀重、瘀甚虚重”的观点,并首创祛瘀生新之法。盖肌肤损伤,必然导致肌腠的经络脉管破坏,而使气血流动无以为循,局部疮面形成血瘀、气滞,失于濡养而难以愈合。只有祛除局部瘀滞才能断生腐之源,方能生肌长皮,经络气血通畅,方能使肌肤得以濡养而生长复原。唐教授治疗中除了运用前人祛腐生新的观点外,常运用活血化瘀之品,如全当归、川芎、赤芍及理气之品,如陈皮、香附等。取得良好效果。

左颅部胆脂瘤术后残留窦道

沈×,男,44岁,住院号:122176。因胆脂瘤在某医院外科手术,术后残留创口溃脓不愈6个月,手术创口近耳廓处溃破溢脓,脓液中夹有胆脂质样物,该院拟再行开颅清创术,于1996年6月1日入住本院。入院检查发现:左颅颞侧可见直径7厘米圆弧状手术疤痕,疤痕近耳门部有一0.5×0.5cm溃口,溃口流脓伴少量脂质样物,创周上皮色稍红,肿胀、触痛,溃口用球头银丝探入约3cm深,有骨磨擦感。6月8日,头颅窦道造影示:颅内窦道长约8cm,窦腔范围约5×4cm,窦道最深外距颅骨外板3cm,窦腔与乳突气房相通,左颅内大面积气影,左颞骨局部骨质不连。CT示:疑有死骨存在。创口内脓培养曾有绿脓杆菌及霉菌生长。

唐师以活血祛瘀益气托毒为法立方,静滴活血消肿通络中药,由耳后乳突部扩创并与耳前窦口连通作一拖线,窦腔以中药制剂冲洗灌注,用九一丹或八二丹提脓祛腐,历经5月,先后作造影3次,窦道与窦腔逐渐缩小至完全愈合,随访24月无复发。

3.倡导温肾补肾药治疗慢性骨髓炎

慢性骨髓炎属阴疽范畴,初起红肿热痛明显,辨证属实属热:病到后期,已无热象,病情缠绵,反复发作,病程长,辨证属阴属虚。唐师认为本病久病及肾,肾主骨生髓,髓失所养,骨何能安?唐教授认为慢性骨髓炎病到后期虽有实证之象,多为本虚标实,治疗中应以阴证为纲,方药中可酌加血肉有情之品,以温补肾阳,以助壮骨填精,生精髓,又利于温化水湿之邪,每于病程后期服用,多有良效。

4.善用外用膏药治疗慢性骨髓炎

中医外科的特色就在于善于运用外治法来治疗疮疡。唐教授在慢性骨髓炎治疗中,根据疾病的不同时期,择情选用不同膏药外敷,对病情转归有显着疗效。慢性骨髓炎初起红肿明显,属于湿热炽盛的,可用金黄膏四周外敷,疮口用八二丹,或七三丹加药线引流,疮口红肿不甚明显,脓腐渐尽,分泌物清稀,可采用冲和膏外敷,疮口用生肌散、复黄生肌油膏外敷,屡奏奇功。对局部窦道较深、走向复杂的疮口,先行银丝探查,再作窦道造影,以彻底弄清窦道的形状、位置、走行方向,再将八二丹或七三丹配成混悬液注入窦道,待脓腐渐尽,可改用生肌散和鱼肝油混悬液灌注,或单用复黄膏油纱条添塞以促使窦道愈合。外用药早期可每日换药,后期可隔日换药。唐师在临证中不仅善用外用膏药,还喜用中药汤液熏洗疗法,对慢性骨髓炎初起红肿热痛明显的,可用内服清热排脓托毒中药药渣熏洗趁热患处;对疮面渗液较多,病程缠绵者,可用内服健脾益气祛湿中药药渣趁热熏洗患处;对于慢性窦瘘形成,久不收口者,可用活血化瘀生肌内服中药药渣趁热熏患处。在临床中收到良好疗效。

5.强调愈后调养

慢性骨髓炎的一个主要特点是易反复发作,临床上复发的病例占了很大比例,唐教授主张病人不能劳累,因劳则气伤,劳累过度,必然耗气伤精,精亏则肾虚,肾虚则骨不固,易受外邪侵犯,加之正气亏虚机体抗邪能力低下,则旧疾易复发。唐教授认为不仅要防止疲劳,还要加强营养和长期坚持服用补肾中药,如极阳煎、六味地黄丸等,强调患者自己要重视病后的调养,不能因为病情一时的缓解而掉以轻心,病后的调养好坏对于对于彻底治愈本病有重要作用。对疮口已愈合的患者仍可使用冲和膏外敷以巩固疗效,多数患者反应唐师治疗后复发几率明显减少。

右臀腿部窦道

崔×,男,42岁,住院号:113447。因右臀腿部溃疡破流脓不愈9年,于1994年12月5日入院。患者9年来,曾在安徽及上海市多家医院进行较大扩创手术3次,小清创手术9次,均告失败。入院后瘘管造影发现:造影剂自尾骶部溃口注入,经尾骶直肠间隙向外绕过右股骨颈,转向前由右大腿内侧腹股沟下7厘米处溃口流出。全长约30厘米,显影管腔粗细不一,最宽约2厘米,最细约0.5cm,并提示右髂骨慢性骨髓炎可能。治疗先拟清热解毒、活血通络中药内服,后期收口阶段改拟益气养血、补益肝肾为法,外治用中药冲洗灌注,后用生肌收口,加垫棉、绑缚等。治疗4个月,瘘管粘合,外口闭合,门诊2个月后随访,自诉近来忙于搬家,未加注意,稍有劳累,右大腿处溃口愈合良好,臀骶部原溃口结疤处复溃。于1995年8月19日再次入院,入院后右臀骶部瘘管造影示:经后臀部外口注入造影剂,约2.5cm深,见不规则造影剂充盈区5×2cm,腔壁尚光,无明显分支。再经祛腐化瘀生肌中药灌注,内服健脾益肾,温阳化湿中药治疗5个月,疮口闭合,随访24月未发。