三、老年抑郁症四法(当前章节内容组合)

1.清火泄胆 柔肝和志法

此法适用于肝胆火郁之证。多因性情刚戾,情遇不遂,屈无所伸,怒无所泄,气机怫郁,升发不及,郁而化热,刚柔不济,肝火鼓躁,火热扰胆,胆府不宁。姚师认为本证病在肝胆,病变特征为情志变异,情绪亢奋。临床以烦躁易怒,两胁窜痛,焦虑不安,坐卧不宁,失眠,不知饥,消瘦,舌红、苔黄,脉弦滑为主要证候。他常用栀子豉汤合酸枣仁汤加白芍、龙胆草、琥珀粉,以清肝泻火,透解郁热,柔肝养阴。如一65岁男性,其偶突然病亡,心中悲痛,继之失眠,初期夜寐2~3小时,渐至彻夜不眠,心中烦躁,郁闷,坐卧不宁。与挚友畅谈后,心绪略好,独居时症复发。食欲不振,形体消瘦,面红目赤,表情紧张。舌红苔黄,脉细弦。姚师断为肝胆火郁,伤及肝阴,法以清火泄胆,柔肝养阴宁心。处方:焦山栀12g 淡豆豉9g 炒枣仁15g 知母10克g 茯神15g 白芍12g 广郁金10g 丹皮10g 龙胆草4.5g 带心麦冬10g 服10剂,心绪渐平,夜可寐3~4小时,仍不知饥。舌质淡红,苔薄白,脉细弦。原方去知母、丹皮,加制半夏10g 北秫米15g(包),以和胃醒脾。复进14剂,病者言和气爽,食欲大增,每夜入寐5~6小时。

2.化痰醒神 健脾调肝法

此法适用于痰浊内生,迷蒙清窍之证。多发于性格内向,忧思气结,肝郁乘脾,脾失健运,湿聚为痰,痰气交阻,痰随气升,阻滞清阳,蒙闭清窍;痰郁化热,痰热扰心,神明不爽。姚师认为本证病在肝、脾,伤及心、脑,病变特征为思维混乱、迟钝。临床以神思恍惚,间有短暂意识空白,精神抑郁,咽中异物感,强迫观念,自罪自责或厌世轻生,舌胖苔腻,脉滑为主要证候。姚师善用涤痰汤合半夏厚朴汤加远志、陈皮、柴胡。如一53岁女性,咽中如炙肉梗塞半,吞之不下,咯之不出,继而胸腹部游走性胀通,坐卧不宁,失眠。在外就医予舒必利等抗焦虑药物治疗。药后夜成寐,但昏溃不已,停药后仍时时呆坐,旁若无人,自言自语。就诊时见精神恍惚,表情抑郁,叙述病情喋喋不休,语言失序。舌质淡红,苔白腻,脉滑而沉,断为老年抑郁症。辨证属痰浊迷蒙。法拟化痰醒神,健脾调肝。处方:姜半夏、胆南星、菖蒲、厚朴、郁金(各)10g 茯苓20g 党参15g 柴胡、炙远志(各)10g。另竹沥20ml分两次服,服药7剂后即觉头目清爽,叙述病情时虽表情呆板,但语言表达完整。去竹沥,加苏梗10克,北秫米10克(包),以健脾和胃。复进14剂,咽中异物感时有时无,续进30剂,因中异物感消失,胸宽气畅,夜能安寐。

3.补益心脾 养肝益志法

适用于心脾两虚,清窍失荣证。多因思虑过度,劳役过极,心脾两伤,气血不足致主肝血虚,心神失养,气虚脾弱,阳气不振,清窍不充,神机不用。姚师认为本证病在心、脾、肝。病变特征为变异,思维呈偏执状态。临床以表情淡漠,情趣欲望减退,疑病妄想;心悸、恐惧、如人将捕之状;面色苍白,头晕无力;舌淡苔薄,脉沉细或细弱为主要症候。姚师常用归脾汤合芍药甘草汤化裁。如一60岁女性,早年丧夫,二子留学国外,退休后自感孤寂,思念亲人,认为已被社会遗弃,烦闷不已, 寐多因恶梦悲泣而醒。来诊时发头晕2月,胸闷、呕吐,自觉头中空如无物,胃脘痞闷。经治疗呕吐止,但心悸、头晕等诸症未除。更疑已患不治之症,惶惶度日,精神倦怠,萎靡不振无欲状,面色苍白,语言低弱;舌淡胖有齿痕,苔薄,脉细弱无力。诊断:老年疑病抑郁症。辨证属心脾两虚,清窍失荣,法拟补益心脾,养肝益志。处方:党参12g 白术10g 茯苓20g 当归12g 百合10g 白芍12g 炙黄芪15g 炙远志6g 大枣10g 炙甘草6g。7剂后复诊,头中空空之感已消失,但胸骨后灼热而窒闷,晨起目窠浮肿。方中加杏仁10g以宣机畅络。续进7剂,情绪烦闷可自制,但夜寐不安如初,方中去大枣、茯苓、杏仁,加青龙齿30g(先煎) 柏子仁15g 五味子9g 以重镇养心安神定志。复进14剂,虽仍有疑病倾向,但固执程度减轻,自述对周围事物恢复了兴趣。

4.滋阴潜阳 抑肝明志法

适用于阴阳失于平秘,心神不定之证。证阴虚火旺或阳盛之体,遇意外刺激,气机逆乱,至阴虚于下,阳越于上,阴阳失治,痰火随阳越于上,扰乱清空,精神失守。姚师认为本证病在心、肝、脑,病变特征为思维游离,跳跃,临床从情绪亢奋,悲哭不禁,妄见妄闻,焦虑,多疑,对周围人和物持有敌意,舌红苔黄或黄燥,脉象躁动为主要证候。若久不愈,戚戚悠悠,可续发汗出,烘热,奔豚气冲,惊惕肉闰。姚师喜用百合知母、百合地黄及甘麦大枣汤加白芍、青龙齿、活磁石等。如一67岁男性患者,文化大革命时,因被打成右派后抑郁寡欢,心中烦乱,续之失眠不寐,郁愤不已,时过25年仍耿耿于怀。来诊时叙述病情语言繁琐,表达不完整,情绪激动,手舞足蹈,面部肌肉闰动不已,汗出阵阵,舌红苔黄少津,脉细。诊断:老年反应性抑郁症。辨证属阳越于阴,扰动清窍。法拟滋阴潜阳,抑肝明志。处方:百合、知母、生地(各)10g 白芍15g 淮小麦30g 大枣10g 青龙齿30g(先煎) 活磁石30g(先煎) 开心果10g 炙甘草10g。7剂后复诊,汗出止,夜寐渐安,心绪较前安定。唯时时想起往事而抑郁不快,易激动。方中加决明子10克,当归10克以养血清肝。续服14剂,症情大减,心情转快,能与人交流,不再手足舞动,面部肌肉闰动。虑其阳虽潜于阴,但虚热犹存,肝阴来复,方中去磁石、龙齿,加酸枣仁15g 乌梅6g 以酸甘化阴,续阴养血。复进一月而告病愈。