小量应用附子的体会

来源
中国中医药报
时间
2009-07-29

毛进军 河南省驻马店市第四人民医院

《伤寒论》113方,用附子者有21方,《金匮要略》205方,用附子和乌头者有19方,凡用附子的方剂皆可治疗阳虚或阳衰寒盛之大病重症,可见医圣张仲景是非常重视温通卫护人体元阳的。在经方中,附子的应用,不论剂量大小,皆可起到温阳通阳的作用,即起到强心,改善血液循环及对全身组织器官功能较好的兴奋作用。其实,附子的应用需因体质、因病证而灵活掌握,只要辨证准确,有时小剂量即可见效。现举2则经方中应用小量附子的验案以说明之。

痹证、心悸

王某,女,70岁。半月前,患者因感冒而头痛、背部疼痛,痛甚时心慌,曾过服发汗药治疗,头痛消失,但背痛不仅未减,而且逐渐加重。诊见:精神差,困倦,乏力,不时畏冷,无汗,无口苦、口渴,二便调,舌紫暗、苔白腻水滑,脉沉细弱。患者素体虚弱,有高血压病、糖尿病、冠心病史。四诊合参,辨证为太阳、少阴合病,风寒外束,阳虚寒凝,治宜温经解表,温通心阳,方予麻黄细辛附子汤、葛根汤、桂枝甘汤合方加味:炮附子6克,麻黄、细辛各12克,葛根40克,桂枝、白芍、狗脊各30克,炙甘草、白术、生姜各15克,大枣7枚。4剂,日1剂,水煎分2次服。二诊:服1剂药后夜间即疼痛减轻,畏冷感消失,药服完,诸症明显减轻,夜间仍痛但已能转侧翻身。上方将炮附子加至9克,继服5剂,诸症消失。

按:患者久病,素体虚弱,外感风寒后,治不如法,寒邪不仅客于太阳经脉,侵及背输经络,而且还因过汗伤阳,寒邪又中少阴,阳虚寒凝,心失所养而致诸症,证属太阳经输不利、少阴阳虚寒凝,表里同病。治之主以麻黄细辛附子汤温经扶阳,因体质较为虚弱,主症在上焦,故先予小量附子以温少火,鼓动阳气,助麻黄、细辛通达内外,驱散经输风寒之邪。合以葛根汤既升津液,舒筋脉,又解肌而调营卫,主治背痛。因有心阳不足之病机,所以合以桂枝甘汤,意在桂枝、甘草相伍,辛甘合化,温通心阳,以疗心悸,此方是治疗心阳亏虚之祖方,对于心阳虚损或不振所致之心悸,治疗、预防皆相宜。

汗证

张某,男,58岁。半月前,患者因酒醉后呕吐、大汗,自此每日阵发性大汗,出汗时伴四肢痠软,每日无任何诱因发作数十次,突感头面、颈部及上半身汗出如珠,湿透内衣,动辄加重。诊见:阵发性大汗伴四肢酸软,无口苦、咽干、口渴,纳可,眠可,二便调。舌质淡,苔薄白,脉细缓。四诊合参,辨证为太阳、少阴合病,阴阳两虚,卫表不固。治宜温阳固表,调和阴阳,方予桂枝加附子汤合黄芪建中汤加味:炮附子6克,桂枝、白芍、炙甘草、生姜各18克,红枣12枚(掰开),黄芪、仙鹤草各30克,蜂蜜(药煎好后溶入)50克,3剂,日1剂,水煎分2次服。二诊:汗出次数明显减少,汗出时间缩短,四肢痠软减轻,上方将炮附子加至9克,桂枝、白芍、炙甘草、生姜各加至30克,继服6剂,诸症消失。

按:患病因酒后吐、汗太过而伤阳耗阴,阳气受损,卫表不固而汗漏较多,汗多又加重阴津耗伤,阴伤失于濡润则四肢痠软,证属阴阳两虚,卫表不固,病机关键在于阳虚汗漏,《伤寒论》第20条曰:“太阳病发汗,遂漏不止……桂枝加附子汤主之”,故以桂枝加附子汤温扶阳气,调和阴阳,其中重在用附子以固少阴之阳,少阴阳固则汗自止,汗止则阴液亦无所伤,附子取小量,是考虑患者素体较健,此次发病阳损不重,小量附子即可达到扶阳固卫之效,故一诊使用附子6克,二诊加至9克,也确实收效良好。合以黄芪建中汤甘温助阳,酸甘化阴,意在调和阴阳,其中饴糖以蜂蜜替代。仙鹤草功在收敛止血,因血汗同源,大汗用其亦当有效,笔者在治疗汗证时,多加仙鹤草30克~60克调补气血以助敛汗,常常收效甚好。