唐汉钧 阙华发 向寰宇 程亦勤 刘晓鸫 上海市唐汉钧名中医工作室
患者蔡某，因“左手食指被五步蛇咬伤3小时”入院。患者于2005年11月7日下午13时被五步蛇咬伤，伤口剧痛，出血不止，肿势迅速蔓延至手背、腕部，随即来上海我院就诊。急诊给予静脉滴注抗五步蛇血清、氢化可的松及抗生素，皮下环封、金黄散加清凉油调敷箍围局部瘀肿处、1：2000高锰酸钾溶液湿敷左食指伤口处，内服季德胜蛇药片等处理后收入病房。病人有多次蝮蛇咬伤史，但无五步蛇咬伤史。入院时检查：T38℃，P76次/分，R18次/分，BP100mmHg/90mmHg。急性痛苦面容，左手手指、手心、手背、前臂（腕关节上约8cm）明显肿胀，有大片瘀斑，触痛明显，食指尤甚，其指腹面近指根部见一长约1厘米的伤口，出血不止。舌质淡红，舌苔厚腻，脉细。实验室检查：Hb14g/L，RBC4.55×1012/L，WBC7.9×109/L，N90.4%，L7%，BPC20×109/L；纤维蛋白原、出凝血时间因溶血不能检测出。
中医诊断：毒蛇咬伤（火毒证）。
辨证：火毒炽盛，热扰营血。
治则：清热解毒，凉血止血，通腑利尿。
处方：半枝莲30克，半边莲30克，七叶一枝花30克，白花蛇舌草30克，大生地30克，丹皮12克，水牛角30克，紫草15克，仙鹤草30克，大小蓟各15克，白茅根30克，生蒲黄（包煎）15克，忍冬藤30克，垂盆草30克，米仁根30克，六月雪30克，桑枝15克，生黄芪30克，生甘草10克。
经过治疗，肿胀仍向上蔓延，先后越过肘关节、肩关节，我们认为火毒炽盛，必须加强解毒之力。再予静脉滴注抗五步蛇血清8000u；予洛赛克预防消化道应激性溃疡；先后2次分别在肘上方，肩关节下方进行皮下环行封闭；取季德胜蛇药片若干研碎后与金黄膏混合调敷患臂；季德胜蛇药片口服每次20片，每天2次；加服蝎蜈胶囊解毒；内服中药中加入生大黄后下12克，枳实15克，车前草15克等通利二便之品内服。至晚上11点肿胀向上蔓延病势得到有效控制，上臂肿胀较前松软，二便通利。
11月8日凌晨，伤口出血已止，但血小板80×109/L，纤维蛋白原1.0g/L，凝血机制障碍，即予静脉滴注纤维蛋白原改善凝血机制，静滴碳酸氢钠碱化尿液以达早期肾脏替代治疗目的。11月9日，肿势逐渐消退，血小板84×109/L，纤维蛋白原4.2g/L。
经治1周，左手食指瘀肿仍有，第一指节关节处见一0.5cm2×0.5cm2疮面，疮内肉色鲜红，第2指节处创面愈合，手指、手心、手背、前臂肿胀消退，前方加西洋参、南沙参、丝瓜络、伸筋草、白芥子等养阴舒筋通络，黄芪注射液、脉络宁注射液静脉注射加强益气通络之功，外用九一丹、生肌散、金黄膏。
又3天后，肿胀瘀斑消退，疼痛不明显，手指关节活动欠利，左食指创面脓腐尽，新肌生，两周后随访，左食指创面痊愈。
