甘姜苓术汤治在脾肺

中国中医药报 2010-05-24

□ 高国建 河北医科大学中医学院

甘姜苓术汤始见于《金匮要略》。因其为“肾着”病之主方,故又名肾着汤。“肾着”之病虽属下焦,然其论治实在脾肺。

经文释义

《金匮匮略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如在水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”仲师言“肾着”病的主要表现为“身体重,腰中冷,如在水中,形如水状。”此为中阳不振,寒湿下侵的表现。有些医者一见此证,便以为病位在肾,其实不然。

《伤寒论》曰:“少阴病……五六日自利而渴者,属少阴也,虚故饮水自救。”仲景唯恐后人误解,故用“反不渴,小便自利”强调此病虽“属下焦”,但绝非肾之病也。《皇汉医学》和久田氏亦曰:“肾位夹脐左右,故肾以下病,名肾着,记其位也。”故寒湿之邪不在肾而在腰,其理已明矣。“反不渴,小便自利”实为肺阳虚的证候,即《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所云“其人不渴,小便数”也。肺阳不足,阴寒内盛,故“口不渴”。上焦阳虚不能摄津,故小便反多。“饮食如故”言其胃无损。“病属下焦”言其病位也。“身劳汗出,衣里冷湿,久久得之”言其病因。身劳汗出之后,腠理大开,寒湿之邪乘虚而入,留于腰部。因湿与阳气不两立,寒湿盛则阳气微,时日已久,腰部被寒湿痹阻不通,故阳气不能下达,且湿邪重浊趋下,故出现“腰以下冷痛,腹重如带五千钱”的症状。

方药阐微

甘姜苓术汤药物组成为:干姜﹑甘草﹑白术﹑茯苓。

干姜﹑甘草二者组合即甘草干姜汤。甘草干姜汤主要功效为温补肺阳以摄津。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》用此方治疗肺阳虚不能摄津所致多唾涎,小便数的病症。“小便自利”乃上焦阳虚不足以摄水,《难经》第六十六难曰:“三焦者,元气之别始也,主通行三气。”肺司呼吸,主一身之气,肺阳虚则三焦水道无气摄纳津液,小便自出。曹颖甫《金匮发微》云:“水道虽通于下,而水之上源不能气化外出,则积日并趋于下。”汤本求真亦云:“苓姜术甘汤是胚胎于本方,所以能治遗尿,可知也。”“不渴”言其津液无伤。故用干姜配甘草温补肺阳,温通三焦水道。

白术﹑茯苓二者皆为健脾化湿之要药。仲师制苓桂术甘汤﹑五苓散﹑真武汤等皆取此义。《神农本草经》认为白术“性温,主风寒湿痹,死肌”。正合寒湿日久痹阻经络之病机。《难经》第二十九条曰:“带之为病,腹满,腰溶溶若坐水中。”带脉走行环绕腰部,腰部受邪,则带脉亦不免也。李东垣认为白术可通过“利腰脐间血”达到利带脉之效。故用白术健脾燥湿以解肌。茯苓性味甘淡,甘能温中以补脾,合白术﹑干姜,取理中汤之意,温补中阳以散寒湿。淡能渗湿利窍,《本草纲目》认为“淡渗之药,皆俱上行而后下降”之功。故又合干姜甘草汤助肺宣肃,以通调三焦,驱腰间湿邪从水道而去。

脾阳充足则阴气自消,寒湿自散;肺阳旺盛则三焦通畅,津自能摄。阳温寒散湿除,“肾着”之病自能解也。

临床应用

用方要点 本方适用于脾肺阳虚,寒湿下侵证。临床当以腹重如带五千钱,腰以下冷痛不仁,舌苔白滑,脉弦滑为依据。

临证加减 脾阳不足,有寒湿,兼寒水之气上冲,头目眩晕者,加桂枝﹑泽泻等;兼腹中冷痛,四肢无力者,加人参﹑蜀椒等;兼肾阳不足,行立振摇,眩晕甚者,加附子﹑芍药;兼脾虚泄泻者,加砂仁﹑白扁豆﹑薏苡仁﹑车前子;妇人脾虚湿盛,带下色白者,加山药﹑苍术﹑荆芥穗。

肺阳不足,三焦不畅者,兼胸中咳喘,涎沫清稀者,加党参﹑细辛﹑半夏﹑五味子等温肺化饮;表虚易感,恶寒自汗者,加麻黄根﹑浮小麦,亦可合玉屏风散;上虚不能制下,出现遗尿,小便频而清长者,加缩泉丸;水肿身重,小便不利者,加黄芪﹑防己。