药疹验案一则

中国中医药报 2010-05-24

□ 余晖 首都医科大学附属北京中医医院

曾见山西中医学院第二中医院高建忠诊治一药疹发热患者,先后诊治3次,服药7剂,痊愈。记录如下。

刘某,女,25岁。2010年4月19日初诊。

患者3天前受凉后出现发热,在社区卫生服务站给予药物治疗(具体不详),次日颜面部出现红色斑丘疹,发热不退,经口服抗生素和中成药效果欠佳。诊见:体温38.6℃,寒热往来,午后较甚,午后头痛,时有汗出,口干喜饮,无口苦,无咽痛,纳食稍减,大便偏稀。查:前额、双颊、鼻梁、颈部、手足心、前胸、后背散在红色斑丘疹,部分融合成片,上覆少量鳞屑,耳前、颈前三角区散在数个肿大淋巴结。舌质红,舌苔薄白,脉弦数。证属太阳、少阳合病。治以两解太少为法,方用柴胡桂枝汤加减。处方:柴胡12克,桂枝9克,黄芩12克,生白芍9克,姜半夏9克,僵蚕12克,蝉衣9克,苍术9克,生甘草3克,牛蒡子12克。1剂,水煎服。

患者当日服药1剂,寒热往来即已,头痛、汗出皆愈,周身舒适,唯余药疹灼痒,面容不雅。次日上午就诊于某医院皮肤科,给予中药汤剂治疗,服药1次即出现腹泻数次,遂停服。下午请高建忠二诊。诊见:药疹同前,口干喜饮。舌质红,舌苔白,脉弦,双寸浮滑。问及患者正值经前,证属肝脾郁滞,余邪欠清。治以疏肝运脾,疏清余邪为法,方用逍遥散加减。处方:柴胡12克,当归12克,赤芍12克,茯苓12克,苍术12克,薄荷6克(后下),牛蒡子12克,连翘12克,生甘草3克,蝉衣9克,僵蚕12克。3剂,水煎服。

2010年4月25日三诊:服药一剂后经至,现颜面部皮损变薄变平,遗留暗红色色素沉着和大量糠秕状鳞屑,前额部明显,瘙痒减轻,晚上口苦,纳可,便畅。舌淡暗,苔薄白腻,脉细弦。证属郁热内滞外发。治以清解疏郁为法,方用逍遥散加减。处方:柴胡9克,黄芩12克,当归12克,赤芍12克,茯苓12克,苍术12克,生甘草3克,蝉衣9克,僵蚕12克。3剂,水煎服。患者服药2剂后,大部分鳞屑消失。服药3剂后,鳞屑完全消失,色素沉着消退。痊愈停药。

按:首诊时,患者表现为寒热往来,脉弦数,据此辨证为少阳病。郁热不甚,故未见口苦。时有汗出,午后头痛,考虑太阳之邪未尽,故辨为太阳、少阳合病。处方选用柴胡桂枝汤加减。因正虚不显,故未用人参、大枣、炙甘草;口干喜饮,舌红疹红,故加用僵蚕、蝉衣、牛蒡子加强疏泄清解;大便溏泻,故加用苍术运脾畅中。方证相应,加减有序,1剂而收热退表解之捷效。

本案首诊以六经辨证,选用经方。而二诊、三诊从脏腑辨证,选用时方。这种辨证方式的选择,相应处方的改变,在同一医案中浑成一体,毫无隔阂之痕。高建忠临证主张经方、时方择善而从,六经辨证、脏腑辨证各有所宜,不可偏执偏废。

通观本案,每诊处方皆以治证为唯一目的,“有是证,用是药”。首诊并没有因发热而着意去退热,二诊、三诊也没有因药疹而着意去凉血活血、消疹退斑。方证对应,不治病而病自愈。反观专科医生所用中药,专治药疹而不治证,反倒引起腹泻,疗效难求自在意料之中。