理中类方歌括类变心解

中国中医药报 2010-05-31

对于简练的经方来说,很多方子都是同一方根的加减,或者只是某一药物剂量的加减。如果把这些方子合作一类,编为歌括,既能让读者意识到相似方剂之间的联系和区别,又能减少很多背诵的重复。此文即是山西省晋中市第三人民医院张英栋基于这一想法编撰而成。

□ 张英栋 山西省晋中市第三人民医院

题 解

方歌括,就是用歌咏的方式概括药方之功效,便于记忆。方歌括中最著名的要数陈修园的《长沙方歌括》,其好处在于背诵它后可以开出剂量准确的经方。剂量准确对于经方很关键,因为剂量不准确的经方不能叫经方,经方中药物相同而剂量不同的方剂很多:如桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤、桂麻各半汤和桂二麻一汤、小承气汤和厚朴三物汤、桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤等。

笔者在学习和背诵《长沙方歌括》的过程中,发现了两个问题:一是随着岁月的推移,读音古今不同,且有地域差异,陈修园方歌括很多地方连念都念不顺,去背就更是强人所难。二是一方一歌,以致重复的地方颇多。对于简练的经方来说,很多方子都是同一方根的加减,或者只是某一药物剂量的加减。如果把这些方子合作一类,编为歌括,既能让读者意识到相似方剂之间的联系和区别,又能减少很多背诵的重复,何乐而不为呢?于是笔者参照《伤寒论类方》的理中类编写了新的歌括,相对于《长沙方歌括》中理中类62句方歌来说,新编歌括仅为36句。希望这个新编歌括能起到抛砖引玉的作用。

谈到类变,似乎前人没有做过这个工作。按类方来考察,理中类9方,而桂枝类19方,桂枝类方的选择余地远远要大于理中类。但是如果把理中汤的9种变化和真武汤的5种变化都算上的话,理中类方变成21种变化(见文后附),而桂枝汤19方均没有加减变化,理中类反超桂枝类。这就是笔者类变的目的,使后学者不仅要学方,更要重视方剂在仲景思考中的变化,其意义不亚于学方。

说到心解,需要引用《经方杂谈》提供的四种解读经方的方式,分别是:以经解、以注解、以新解、以心解。心解或谓直解,即没有太多的引用,直接说出自己现阶段的理解,给他人以启示。笔者最欣赏心解,因为学经方的人更多是为了应用,而不是考据。

新撰理中类方歌括

理中参草干姜术,三两丸汤啜粥捂。

脐冲腹满术当去,吐多姜三亦去术,

脐筑加桂四两治,熟附一枚腹满除,

利多留术君须记,渴饮术至四两五,

腹痛人参应大剂,寒者干姜亦此数,

悸增苓二八变布,丸递皆为腹热筹。

真武苓芍术附姜,附一术二余药三,

附子参二苓芍修,附二术四寒痛灸,

尿短肢重欲擗地,温渗水气北方候。

四变咳首溲利呕,味半升一姜辛投,

溲多耗津去茯苓,利下去芍姜二守,

呕去炮附加生姜,八两四药水阳谋。

桂附三五去芍药,甘附二四术缓图,

骨节疼烦难转侧,桂草四二风湿逐。

桂附去桂加术四,二法一方二便主。

芍甘附三一虚故,苓桂四三二甘术。

桂枝人参表里顾,桂草四两桂后入。

理中用术不离土,姜桂附参芍草茯。

歌括心解

理中参草干姜术,三两丸汤啜粥捂。

理中丸、汤应用颇广,非只治疗寒性“霍乱”,和大病后余之胃寒。《圆运动的古中医学》将此方的应用推到一个空前的高度,曰“人身上下左右俱病。不治上下左右,只治中气……中气如轴,四维如轮,轴运轮行……此方,运轴行轮之法”,可参考之。这里只是从方的角度,提出以下四点注意。一为剂量,3两。做汤服用水八升,煮取三升,去渣,温服一升,日三服。作丸服用,这里提供了一种现在并不常用的服用方法:以沸汤融化丸药,温服之,日三四服,夜二服,这种服法结合了汤药见效快的优点和丸药使用方便的优势,而且加量容易,是一种值得提倡的服药方式。二为可丸可汤,急则用汤,缓则用丸。三为饮热粥,桂枝汤之啜热粥,是助正气,促药力使邪外散之意;此处饮热粥,意在温内,使“腹热”。四为捂,在表证方剂中捂为“温覆”,此处为“勿发揭衣被”,做法一致。

脐冲腹满术当去,吐多姜三亦去术,

脐筑加桂四两治,熟附一枚腹满除,

利多留术君须记,渴饮术至四两五。

此六句讲的都是关于术的问题,有去术三变,留术、增术各一法。术的药用问题会有另文详述。此处只是就理中汤方用术之法作一分析,吐多去术有人认为是因术有发越之势,脐、腹症状去术因为术不治下焦。《伤寒论》中第159条可参。如果利多,即使有吐,也不去术。渴饮出现在理中汤证中,病机当为脾虚不能化生津液,水停津液不能上呈。如果用炒白术,当为治本之谋,此处未言炒,生用或许更当,后面尚有便干溲多加白术之法,可见术并不燥。一个术在理中汤中出现五种变化,可见仲景心思之缜密。

腹痛人参应大剂,寒者干姜亦此数。

此两句顺承前面的四两五,体现了方中单独增加某味药的变化。除了炙甘草,理中汤中其他三药都有增量的变化。吐利后出现腹痛,病机应为气津两虚,故加人参剂量。中阳伤明显而出现脘腹寒甚的,加重干姜用量。

悸增苓二八变布,丸递皆为腹热筹。

悸增茯苓二两,为水停中焦的对症加法。八变布指理中汤后出现了八种变化,为以变应变之法。

后一句主要讲了理中丸的服用方法:温服之,日三四、夜二服;腹中未热,益至三四丸。关于此点《伤寒论十四讲》中有个故事:余在青年时期,一次因食生冷而致脾寒作泻,乃就医于某老中医。诊毕授余理中丸,医嘱曰:白天服三丸,夜间服二丸。余服药一日,下利依旧,腹中仍疼胀。乃问于老医,胡不效耶?曰:腹热否?答:未觉。曰:递服之,俟腹热则病愈矣。后果然腹中发热而病愈。当时颇奇其术之神,后学《伤寒论》理中丸的方后注,方知出自仲景之手,而更叹此老医学识之博。

真武苓芍术附姜,附一术二余药三,

附子参二苓芍修,附二术四寒痛灸,

尿短肢重欲擗地,温渗水气北方候。

真武汤与附子汤从药物组成上只一味之差,真武汤用生姜,附子汤用人参。但是与剂量合看则只有两味药相同,茯苓和芍药各三两。白术和炮附子的用量,附子汤是真武汤的两倍。附子汤所治之证为304条“口中和,其背恶寒者”和305条“身体痛,手足寒,骨节痛”,对于这样的寒、痛证,304条云“当灸之”,这就是说附子汤有替代灸的温通作用。附二术四作为此方中的阳药,笔者认为术当用苍术。人参二两补益,茯苓三两治水,芍药三两通滞,都是为附、术作后盾的,所以用了一个修字,有“阴在内阳之守也”之意。附、术大量,为“附子、术,并走皮内,逐水气”(见《伤寒论》第174条方后)之意,逐水气可以宽泛理解为驱逐水、湿、瘀等阴邪之意,为“阳在外阴之使也”。

真武汤出现在理中类中,笔者是按照《伤寒论类方》的分类方法。可以看出徐大椿的思考中,茯苓、白术所治在中,炮附子着眼于阳,芍药目的在通,生姜优于疏达水之上游,故可与小青龙互为接应,伤寒论中已经提出很多线索。

其实定位真武汤还有另外的方法。与《伤寒论》并列的,同为整理《汤液经》而作的《辅行诀用药法要》中讲:“玄武者,温渗之方。”东青龙,南朱雀,西白虎,北玄武是古代用四种神灵来命名的方位名词。真武属北方,北方为寒、水,在五脏中对应肾,结合寒、水,我们可以认为真武汤是针对肾阳不足导致的寒水泛滥的方剂。这样的思路中治水方剂就成为在上麻桂剂,以小青龙为代表;在中苓桂剂,以苓桂术甘汤为代表;在下苓附剂,以真武汤为代表的完整格局,三方可分可合,互相接应。这就是“温渗水气北方候”的涵义。“尿短肢重欲擗地”只是一些症状的提示,参看《伤寒论》中第82条、第316条。

四变咳首溲利呕,味半升一姜辛投,

溲多耗津去茯苓,利下去芍姜二守,

呕去炮附加生姜,八两四药水阳谋。

这几句主要谈真武汤论中加减有四种变化。咳加五味子半升、干姜、细辛各一两,此为干姜、生姜同用又一方,前有理中汤去术加生姜三两,后有真武汤去芍药加干姜二两,另有生姜泻心汤等方,俱为干姜、生姜同用之方。故知生姜以治疗呕吐上逆为胜,干姜以温中治利治咳为能。

小便不利当分两类。一为过多,二为难。此处小便利为下焦虚寒,不能约束之过多,通则为正,过则为灾。小便过多恐肾阳被耗,故去茯苓。后面理中类方桂枝附子汤后有“小便不利,当加桂”,是针对后一种情况。

下利者,里寒甚。芍药不论是否味酸,其偏寒是肯定的,故去之,加干姜二两。

呕去炮附加生姜,与理中汤后的“吐多姜三亦去术”去术加生姜是一致的。有前贤汪苓友认为,真武汤去附子恐不为真武汤,那理中汤去术呢?桂枝汤去桂呢?足见仲景圆机活法之丝毫无碍,不要被方剂的配伍理论束缚了手脚,影响了思路。方药以治病为能,症变方亦变才是正理,《伤寒论》只是为理举例,绝非临证全书。如果连例子都理解不好,如何能实际应对万千变化的疾病呢?

呕去炮附加生姜后,真武汤就只剩四个药了,所有的加减都是围绕“水”和“阳气”来进行的,不要多余的条条框框。

桂附三五去芍药,甘附二四术缓图,

骨节疼烦难转侧,桂草四二风湿逐。

桂附三五去芍药,指桂枝附子汤用制附子三枚,共有五味药,其他成分为桂枝汤的组成,但是不用芍药。甘附二四术,指甘草附子汤中有四味药,除了桂枝其余三味都是二两。174条的桂枝附子汤和175条的甘草附子汤都治疗“风湿相搏……疼烦”之证。桂枝附子汤治疗的是身体疼烦,不能自转侧,甘草附子汤治疗的是骨节疼烦,掣痛,不得屈伸,近之则剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者。哪个病情更重呢?桂枝附子汤证风湿之邪阻滞的部位在体表,而甘草附子汤证风湿之邪阻滞的部位已经入里,在关节。病位在表的比在里的要轻,这是定论。

从方药的分析上也可得出一致的结论:这两个方子有两味药剂量是相同的:桂四两,草二两。附子都有,但桂枝附子汤为三枚,甘草附子汤为两枚。组成不同处在桂枝附子汤有生姜三两、大枣十二枚,甘草附子汤有白术二两。桂枝附子汤三枚附子,而甘草附子汤两枚附子。这里容易引起疑问:为什么病位在表,病情轻的桂枝附子汤证附子反倒多用呢?原因在于,病位在表可速去之,“犹拔刺,犹雪污”,“邪去正自安”,附子多用目的在集重兵而溃敌于一役。而病位在里,阻滞于关节,只能缓缓图之,做长期作战的准备,“战略防御、战略相持、战略反攻”都在作战的运筹之中,破敌于一役是不可能的,附子少用在求稳,“积正邪自除”,以甘草名方也提示了缓图的意思。生姜加大枣为调和营卫,与白术之安中比较,营卫为在表之气血,而中焦为气血生化之源,孰轻孰重,孰急孰缓也便昭然若揭了。

甘草附子汤后“恐一升多者,服六、七合为始”,也在提示缓图之意。药性较烈,为安全故,初服药物都可以采用这种投石问路,逐渐加量的服药法。

桂附去桂加术四,二法一方二便主。

桂枝附子去桂加白术汤使用有一方二法,“此本一方二法:以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂。”大便不利小便利去桂加术,小便不利大便利当用桂不用术,即桂枝附子汤原方。为何论中在桂枝附子去桂加白术汤方后出现“加桂”、“去桂”的议论呢?因为服药后有“其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两”。仲景在提示应该随着病状的变化随时加减药物,勿有闲药累赘而掣肘,也勿因少药而不能契合病机,有是症用是药,切不可胶柱鼓瑟。吕志杰氏就有桂枝附子汤加白术治疗阳虚痹证的经验,即是领会了仲景方之随证活法。

桂枝附子去桂加白术汤还有一点可以探讨,方后“其人如冒状,勿怪,此以……故使之耳”,出现一些“病状”,不可一概认为是误治,有些是药欲除邪“未得除”,也就是病邪欲解未解,向愈过程中出现的“瞑眩反应”,如麻桂各半汤等解表方服后出现的面红、身痒等,是好转的佳兆,应该继续前进,而不是退回原地不敢向前。论中采取的措施就是击鼓再进,“法当加桂四两”,加强“附子、术,并走皮内,逐水气”的力度,希望邪气“得除”。

芍甘附三一虚故,苓桂四三二甘术。

桂枝人参表里顾,桂草四两桂后入。

芍甘附三一,指芍药、炙甘草各一两,制附子一枚。虚故,指阴阳两虚之意,与亡阳有程度上的不同。苓桂四三二甘术,指苓桂术甘汤的组成为茯苓四两,桂枝三两,炙甘草、白术各二两。苓桂术甘汤归于理中类也有可商榷之处,如果按治水、治湿、治饮来分类的话,会是另外的结果。

桂枝人参汤治疗外证不解,中阳已虚的“协热而利”,协热是因为有表证,利下不止、心下痞是数下之后脾胃阳气已虚,故治疗应该“表里顾”,用理中汤治疗中阳已虚,桂枝后煮取其轻薄之气治疗所挟之热。

论中同时谈到“协热”和“利”的还有第139和第140条,病因、病机基本相同。

理中用术不离土,姜桂附参芍草茯。

土曰稼穑,土厚而不滞,才可生育万物。在人身则中焦脾胃当之。我们可以这样理解:术与“姜桂附参芍草茯”九味药(姜分生姜、干姜)通过灵活变化,有厚土者,有疏土者,有暖土者,有伏土者……这些药物共同构筑了仲景的“理中”大厦。

笔者将理中类方的21种变化全部列出,将理中汤、丸记作两方,统计后得出如下药物出现频次顺序,依次为:白术16次,甘草15次,干姜12次,人参11次,附子10次,生姜8次,茯苓7次,芍药6次,桂枝5次,大枣2次,细辛1次,五味子1次。这就是理中类方的全部药物使用情况,除去出场很少的大枣、细辛和五味子,正是我们歌括中提到的9味药,而处在前4位的药物正是理中汤、丸的组成:白术、干姜、人参、炙甘草。对于仲景来说,这应该不只是个巧合吧?

附:类变后理中类方的21种变化

1.理中丸:人参、炙甘草、白术、干姜各三两。

2.理中汤:人参、炙甘草、白术、干姜各三两。

3.理中汤去白术加桂枝:人参、炙甘草、干姜各三两,桂枝四两。

4.理中汤去白术加生姜:人参、炙甘草、干姜各三两,生姜三两。

5.理中汤加茯苓:人参、炙甘草、白术、干姜各三两,茯苓二两。

6.理中汤白术增量:人参、炙甘草、干姜各三两,白术四两半。

7.理中汤人参增量:炙甘草、白术、干姜各三两,人参四两半。

8.理中汤干姜增量:人参、炙甘草、白术各三两,干姜四两半。

9.理中汤去白术加附子:人参、炙甘草、干姜各三两,炮附子一枚。

10.真武汤:茯苓、芍药、生姜各三两,白术二两,炮附子一枚。

11.真武汤加五味子干姜细辛:茯苓、芍药、生姜各三两,白术二两,炮附子一枚,五味子半升,细辛、干姜各一两。

12.真武汤去茯苓:芍药、生姜各三两,白术二两,炮附子一枚。

13.真武汤去芍药加干姜:茯苓、生姜各三两,干姜、白术各二两,炮附子一枚。

14.真武汤去附子增量生姜:茯苓、芍药各三两,白术二两,生姜半斤。

15.附子汤:炮附子二枚,茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两。

16.甘草附子汤:炙甘草二两,白术二两,桂枝四两,炮附子二枚。

17.桂枝附子汤:桂枝四两,炮附子三枚,生姜三两,炙甘草二两,大枣十二枚。

18.桂枝附子汤去桂枝加白术(《金匮要略》中有白术附子汤,药同,剂量均为半量):白术四两,炮附子三枚,生姜三两,炙甘草二两,大枣十二枚。

19.芍药甘草附子汤:芍药、炙甘草各三两,炮附子一枚。

20.苓桂术甘汤:茯苓四两,桂枝三两,白术、炙甘草各二两。

21.桂枝人参汤:桂枝四两,炙甘草四两,白术、人参、干姜各三两。