口疮屡见厥阴病 冯世纶临证实录(十一)

中国中医药报 2010-06-07

□ 高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院

案 例

李某,女,54岁。2010年3月22日初诊。

患“复发性口腔溃疡”2年余,近2月口疮屡发,旧疮未愈,新疮又起,口内灼痛,无有休止,影响进食。伴见心下痞满,大便不畅,痔痛便血。舌苔白腻中剥,脉沉细。辨六经属厥阴病,辨方证属生姜泻心汤加赤小豆、当归、生石膏、生地炭证。处方:炙甘草12克,黄芩10克,黄连3克,清半夏15克,党参10克,干姜10克,赤小豆15克,当归15克,生石膏45克,生地炭12克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。

2010年4月5日二诊:药后口疮即愈,大便如常,痔疾未发,胃脘也无不适。补诉有“慢性咽炎”病史,反复咽干、咽痛,时有干咳,求一处方。诊见苔白微黄,脉细。辨六经属少阳病,辨方证属小柴胡加石膏汤加桔梗、赤小豆、杏仁证。处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桔梗10克,炙甘草6克,赤小豆15克,炒杏仁10克,生石膏45克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。

体 会

关于厥阴病

对于厥阴病篇,历来是解读《伤寒论》的难点。有关厥阴病的争议,历代《伤寒论》注家始终没有停止过。多数注家以《内经》解《伤寒论》认为:厥者,尽也,厥阴病是伤寒六经病证的最后一经病。病至厥阴,阳气衰败至极,阴寒郁滞也至极,或可阳气败竭而死,或可阴尽阳生而愈。也有学者认为厥阴属表,非为尽阴。冯世纶传承老师胡希恕学术,独树一帜提出:《伤寒论》六经与《内经》六经完全不同,《伤寒论》六经当从八纲解读,不当从脏腑、经络解读。以八纲解六经,则厥阴属半表半里阴证,既非“最后一经病”,也与厥阴经、肝胆、心包等脏腑经络无关。而判定厥阴病的主提纲即为《伤寒论》第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。”冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出:“寒饮郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,郁而化热,因呈上虚下寒、上热下寒之证。”

关于生姜泻心汤方证

生姜泻心汤方证见于《伤寒论》太阳篇的第157条:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”一般认为,本方主治太阳病变证之痞证,也有学者把本方证归属于少阳病。冯世纶通过对厥阴病的反复研究,认为生姜泻心汤方证,是半表半里阴证的上热下寒证,当属厥阴病。

《伤寒论》中,半夏、甘草、生姜三泻心汤同治心下痞证。以半夏泻心汤为基础方,甘草泻心汤是在半夏泻心汤基础上加大缓急安中的炙甘草用量而成,用于治疗半夏泻心汤证中气较虚而急迫者;生姜泻心汤是在半夏泻心汤基础上减少干姜用量,加用较大量温化寒饮的生姜而成,用于治疗半夏泻心汤证寒饮较重者。基于甘草泻心汤在《金匮要略》中治疗“狐惑”病变,冯世纶传承其老师经验,临证用治口腔溃疡,屡用屡效。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中即指出:“实践证明甘草泻心汤对于口腔溃疡确有明显疗效。”“临床还常遇久久不愈的顽固重证,以本方加生石膏,或加生地而多取捷效。”而在本案中,冯世纶明确指出,所用方为生姜泻心汤,较甘草泻心汤侧重于化饮。

对本案辨证论治的梳理

并非所有口疮病变都属厥阴病,但对于反复发作、久治不愈之口疮,临证确以厥阴病为多。本案上有口疮灼痛,上热无疑。中有心下痞满,下有大便不畅(非大便闭结),脉又见阴象,下寒中虚已显。上热下寒,虚实并见,既不在表之太阳、少阴,又非里之阳明、太阴,也不是半表半里之少阳,唯属半表半里阴证之厥阴最为恰合。方取生姜泻心汤加生石膏、生地炭,清上温下,补虚泻实。考虑到口疮并见痔血,故合用赤小豆当归散。药进7剂,诸症俱失,反证六经、方证辨识无误。二诊以小柴胡加石膏汤治疗咽部病变,也属冯世纶常用手法,因清窍病变以少阳病为多见。