体会麻黄附子细辛汤方证特征

中国中医药报 2010-06-09

□ 熊兴江 中国中医科学院广安门医院

麻黄附子细辛汤可以温阳散寒,助阳解表,是治疗太阳少阴同病的方剂,在《伤寒论》原文中主治“少阴病,始得之,反发热,脉沉”,其中“脉微细,但欲寐”为典型的少阴病特征。张锡纯在《医学衷中参西录》中分析本方证时说:“此外感之寒凉,由太阳直透少阴,乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病,是以少阴已为寒凉所伤,而外表纵有发热之时,然此非外表之壮热,乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉。盖少阴之脉微细,微细原近于沉也。故用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也。”吉益东洞在所著《类聚方》中本方条目下注解说:“不可无恶寒之证。”由此可见,脉微细、但欲寐、恶寒、发热、脉沉是本方方证识别的关键。笔者临床应用本方辨证治疗,取得了良好效果。

李某某,女,52岁。2009年6月24日初诊。

心慌时作10余年,咳嗽2年。患者10年前开始出现心慌不适,心率由50余次/分钟逐渐减至37次/分钟,西医诊断为窦性心动过缓、支气管炎。曾服益气养阴、补肾温阳药效果不明显。刻下症见:易心慌,每于心率低于40次/分钟加重,严重时悸动感上冲咽喉,运动出汗后好转,胸闷,无胸痛;下蹲起立眼前发黑,眼皮沉重;油烟刺激后干咳;易牙龈肿痛,严重时同侧颜面肿胀伴严重头痛,牙龈色淡白;纳差,易恶心;困倦思睡,入睡困难,夜间易憋醒;二便正常;舌质红,少苔,满舌裂纹,脉缓。中医诊断为心悸、咳嗽,证属心阳不振,肺失宣肃。治以益气温阳养心,肃肺止咳,拟麻黄附子细辛汤、保元汤、桂枝加桂汤、六味小柴胡汤加减。处方一:柴胡12克,黄芩10克,制半夏10克,生甘草6克,干姜6克,五味子6克,3剂,水煎服,日1剂;处方二:生麻黄6克,熟附片20克,细辛6克,桂枝10克,肉桂5克,白芍10克,党参20克,黄芪20克,炙甘草10克,大枣20克,7剂,水煎服,日1剂。嘱咐患者先服处方一3剂,咳止后再服处方二。

2009年7月5日二诊:患者服处方一3剂后咳嗽即止,后服处方二至第3剂药后牙龈肿痛加重,但不伴头痛;心率达50次/分钟,自觉较为舒适;血压平稳,无口干口渴,入睡较前容易;舌红有裂纹,脉转数。拟原方再进。

患者坚持服药,心慌、牙痛、头痛再未发作。服药2月余停药,目前病情一直稳定,心率50次/分钟,无特殊不适主诉,仍在进一步随访中。

按:患者初诊时诉说“困倦思睡,但又入睡困难”,这是麻黄附子细辛汤方证的经典重现,和少阴病提纲条文所不同的是,该患者脉象缓而不沉细微弱,可能与心肾阳气尚未虚弱到一定程度有关,根据方证对应“有是证用是方”的治疗原则,考虑麻黄附子细辛汤也在情理之中。心慌并伴有上冲至咽喉,类似于《金匮要略》中“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”,故予桂枝加桂汤降逆平冲,且患者无齿衄,牙龈无红肿,提示体内蕴热不明显,故用桂枝、肉桂。值得注意的是,使用大辛大热的姜、桂、附、辛并未加重阴伤,患者依然舌质红,少苔,满舌裂纹,提示可能是先天所致。保元汤出自《博爱心鉴》,由人参、黄芪、甘草、肉桂组成,具有补益心气之功,常用于治疗心阳不振导致的心动过缓;《药征》谓人参主治“心下痞坚、痞硬、支结也,旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸”,该患者胃口差,不思饮食,容易恶心呕吐,为人参药证所主治;六味小柴胡汤,即小柴胡去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜方,笔者常取其治疗少阳太阴同病的咳嗽,患者容易出现刺激性干咳,胃口差,类似于《伤寒论》中小柴胡汤证兼见的咳嗽,故取其止咳。

患者服处方一后能够迅速止咳,说明方证合拍。但当患者服用处方二之后出现牙龈肿痛加重,笔者曾考虑与桂枝等温热药动血有关,但通过长期观察发现患者药后再未出现牙痛、头痛,这提示可能与心肾阳虚,阳气上浮有关,故用温热药之后反见好转。方中麻黄一旦使用不当,则容易出现心悸、胸痛、失眠、气促、血压升高等不良反应,故业内对于麻黄运用十分谨慎,但笔者认为只要患者具备运用麻黄的指征,且药后无心慌失眠,一般都不会出现类似不良反应。该患者药后血压平稳、睡眠好转,提示药证对应。