辩证看待柴胡劫肝阴说

中国中医药报 2010-06-09

□ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院

“柴胡劫肝阴”之说首见于明代张鹤腾《伤暑全书》的序言中,清初名医林北海在重刊张鹤腾《治暑全书》时,将此说讲给他的学生周扬俊,周扬俊又在其《温热暑疫全书》中提到此说,这对后来的医家叶天士、吴鞠通等影响很大。叶氏在《三时伏气外感篇》中说:“不知柴胡劫肝阴,……致变屡矣。”吴氏在《温病条辨》中仅禁用柴胡的条文就有五处之多。于是后世医家也备受影响,多畏用柴胡或不敢大剂量应用柴胡。

柴胡是一味很好的药,《本经》谓柴胡“味苦平,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,这就是说,自古就知,柴胡既能除寒热邪气,又能推陈致新。柴胡气香质轻,具有清轻升发疏泄之性,退热极好,最善于疏散少阳半表半里之邪,升清阳之气而举陷,条达肝气而解郁,主要用于邪在少阳,寒热往来,阳气下陷,胸胁胀满,肝气郁结以及妇科热入血室、月经不调等证,正如清代张德裕《本草正义》所说:“约而言之,柴胡主治,止有二层:一为邪实,则为外邪之在半表半里者,引而出之,使达于表而外邪自散;一为正虚,则为清气之陷于阴分者,举而升之,使返其宅,而中气自振。”由此可见,柴胡既可用于实证,也可用于虚证。实际上,主要由柴胡组成的大、小柴胡汤,柴胡用量都是“半斤”(相当于现在的125克)之多,其寒温并用,升降协调,攻补兼施,有疏利三焦,调达上下,宣通内外,和畅气机之作用,临证活用,治疗范围很广。

对于“柴胡劫肝阴”,后世医家也多有不同的认识,有认为柴胡不劫肝阴,临证屡用大量柴胡并没有发现所谓“劫肝阴”的副作用,如著名医家章次公在《章次公医案》中曾说柴胡“退热通便,稳当无比”,认为柴胡有“解热、祛瘀和泄下“的三大功用,临证多用30~60克的大剂量柴胡治疗热病。上海著名中医学家姜春华教授也常用大量柴胡治外感高热,以及肝胆病证、妇科病证等也没有发现柴胡劫肝阴的副作用(《姜春华论医集》)。国医大师张琪最善用柴胡透邪,他在治疗发热时,使用次数最多的就是柴胡,剂量一般皆在20克以上,通过大量病例观察,不仅未见劫肝阴的副作用,而且屡用屡效(《中国百年百名中医临床家丛书——张琪》)。而江西中医学院陈瑞春教授在《陈瑞春论伤寒》中对“柴胡劫肝阴”有一定的认同,他说:“从柴胡有升散外达的功能来看,如肾阴亏损、肝阳亢旺者,当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍,对肝胆疾患为必用之药,量大些亦无碍。若用量大,服用时间久,却有伤阴之弊,应当注意”。

笔者也常常在经方中据证较大量应用柴胡,用量常在30克左右,重证有时用量达60克,没有发现不良反应,而且疗效很好。

笔者认为,对于“柴胡劫肝阴”之说,临证应当辩证地看待,既不能拘泥于此说而不敢使用柴胡,也不能不考虑此说的警示而滥用柴胡。柴胡乃阴中之阳药,主左路阳升,有升发疏泄之性,如单用、久用或过大量应用,有可能消耗肝阴,即所谓“劫肝阴”,如果用后出现口干咽燥咽痛不适,两目干涩,面部烘热等症状时,应谨慎。但柴胡在复方中如大、小柴胡汤、四逆散等经方中应用,是配伍严谨且安全的,只要辨证准确,根据病机与体质情况,可以据证大胆按照经方药物配比应用。总之,对于柴胡的应用,一是不宜单用,应在经方复方中按比例应用,则不致耗阴;二是中病即止,不宜长期大量应用。