“辨证”与“辨病”

中国中医药报 2010-06-09

单纯强调辨证论治是不够的,难以体现中医诊疗体系的全貌,还需要辨病论治和对症治疗。

□ 李灿东 福建中医药大学

在过去的几十年中,我们比较强调辨证论治的重要性,这是中医的精髓。但是,单纯辨证论治是不够的,也难以体现中医诊疗体系的全貌。实际上,中医学在强调辨证的同时,还要辨病论治和对症治疗。

古时候,没有像现在有这么多仪器设备,也不可能依靠检测手段进行诊断,病人往往是因为出现某一症状或原有的症状加重来就诊,所以,希望获得治疗的就是针对这一个主症。比如说胃痛的病人来找医生看病,经过治疗之后,如果自己感觉胃痛好了,病人和医生都认为这个病已经好了。水肿的病人来找医生看病,那么医生和病人也认为水肿消了以后,病就好了。因此,古人经常把症状作为病名,就是这个道理,如《中医内科学》中就包含了一部分以咳嗽、心悸、胃脘痛、腹痛、泄泻等症状名称来命名的病名。

不可否认,有些疾病经过治疗,虽然症状消失了,但是病并没真正地治愈,如:慢性肾炎患者经过治疗后,水肿消退了但尿蛋白仍然呈阳性;有些疾病的早期由于没有症状,可能没有被发现,如癌症等,这是中医的局限性。但也有些病如“内伤”、神经衰弱等,西医检查不出来,而中医能够抓住主要矛盾,解决问题。

中医和西医对疾病认识的角度不同,诊断结论的表述也不同。到目前为止,中医诊断疾病的依据仍然是以四诊资料为主。由于理论体系不同,中医的病名和西医的病名是不一样的。比如大家现在都非常熟悉的“消渴病”,阴虚燥热是其公认的基本病机和证候特点。虽然有上消、中消、下消之分,但基本治疗的法则就是滋阴、清热、润燥。现在,不少人把糖尿病和消渴等同起来,而无论是临床表现特征还是病机特点,糖尿病都不等同于消渴。例如有一部分2型糖尿病患者的形体肥胖,一开始并没有表现出多饮、多食、多尿、消瘦等消渴的基本临床特点,所以,2型糖尿病基本的病理特点也并非都是阴虚燥热。相反地,根据病人所处的地理气候条件、饮食习惯、体质特点或形体肥胖等信息,这类患者应辨为痰湿阻滞。

所谓辨病治疗,其本质就是辨别每个病可能存在的病理特点、基本病机,然后根据这一病理特点和基本病机进行立法处方。如果是阴虚燥热,就应当滋阴、润燥、清热,如果是痰湿阻滞,就应当化痰、祛湿。必须注意的是滋阴的药容易助湿生痰,补气的药容易化燥生火。有些药物如黄芪、黄连、石斛等经药理研究证明具有降血糖的作用,但黄芪是补气药,黄连是清热解毒药,石斛是养阴药,所以,不能滥用。

再比如肺痨病,经典论述都认为肺痨本身的基本病机是“肺燥阴虚”,或者是“阴虚肺燥,痨虫袭肺”。根据这个基本病理特点,滋阴润燥、杀灭痨虫是治疗肺痨的基本方法,但现在很多医生把肺痨直接等同于西医的肺结核,也容易出现误诊。有一个患者因长期咳嗽、咯痰,被诊断为“肺结核”,经“抗痨”治疗3周后自觉症状没有减轻,同时出现一些副作用,只好求诊于中医。就诊时患者咳嗽并不明显,主要症状是痰多、呕吐、食少、食后腹胀、舌苔白腻、脉滑等,从辨证的角度看,除了肺气上逆之外,其主要矛盾是脾虚痰阻、胃失和降,经健脾、和胃、化痰治疗,症状明显改善,咳嗽、咯痰也基本消失。

本案虽然简单,但说明一个事实,并非所有的肺结核患者都属阴虚肺燥。所以,辨病论治和辨证论治都是中医临床诊疗体系的重要组成部分。中医学强调“病证结合”,但这里的“病”是中医的“病”,而非西医的“病”,所以,即便是中医的辨病论治和中西医结合的“辨病论治”也有很大的区别。

除了辨证治疗、辨病治疗外,临床上有时候还要对症治疗。一般人把对症治疗理解为“头痛医头,脚痛医脚”,把它当作是医生水平很低劣的一种表现。其实对症治疗在临床上的应用有时也是很必要的。比如因为外伤而导致的出血,无论如何,首先是止血;昏迷的患者,首先是让其苏醒过来,然后才是进一步的治疗。实际情况也是如此,一般小的外伤出血,血止了以后问题也就基本解决了。

中医治病有一条基本原则叫“急则治标”,就体现在紧急情况的对症处理。曾经有一个病人就诊时告诉我;“从昨天开始耳朵一直有响声,表现为:一说话、一动嘴,或一咬东西,耳朵里就‘咯咯’响,特点是嘴没有动时没有声音,嘴一动耳朵就有响声。”既没有腰酸、头痛、头晕,也没有其他症状。后来我认真地检查了他的耳朵,发现是一根头发掉在耳道里面,一张口头发就碰触到耳道,因此“咯咯”响一下。头发被取出后,症状就都消失了。类似的情况,辨证就没有意义。所以,我们说整体观念一定要注意到标与本的统一。