三大医学思想对糖尿病研究的启示

中国中医药报 2010-06-11

□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院

三大医学思想,是指生态大系统医学思想、个体化医学思想和未病医学思想,是中医学独具特色,集中代表东方思维和智慧的医学思想。它对于未来医学的发展具有重要的启迪,对于糖尿病的治疗具有十分重要的指导意义。

生态大系统医学思想

糖尿病的治疗不是单纯的、孤立的,而应回放到疾病、病人、环境的综合背景中去分析和考虑,才能准确把握,统筹兼顾。

生态大系统医学思想,是指看待疾病的时空观。具体说来,就是把患在同一个人身上的若干种疾病联系起来看待,把疾病和所患疾病之人联系起来看待,把病人与所处的环境(自然环境、人文环境、生活环境等)联系起来看待。

具体到糖尿病,首先从时间上看,有自身的演变规律,从糖尿病的前期,到糖尿病的早期、中期、晚期。处与不同阶段的糖尿病患者,他们的临床表现和中医辨证治疗可能会有很大差异。其次,从空间上看,一是要考虑到发病类型不同,有原发和继发性糖尿病。对于继发性糖尿病,要把糖尿病看成整个疾病发展过程的一种表现,在治疗方针上,要充分关注原发性疾病的治疗。如肝源性、胰源性、类固醇性糖尿病等等。二是糖尿病合并的代谢性疾病不同。有的是“糖脂病(糖尿病合并高脂血症)”,有的是“糖压病(糖尿病合并高血压)”,有的是“糖酸病(糖尿病合并高尿酸血症)”,有的是“肥糖脂压病”等不同的组合。其对于动脉硬化以及由动脉硬化所导致的心、脑、肾、足等大血管疾病的贡献度不一样。因此,糖尿病的治疗不是单纯的、孤立的,而应回放到疾病、病人、环境的综合背景中去分析和考虑,才能准确把握,统筹兼顾。

临床上有一部分病人,即使降糖药的种类和剂量不断增加,血糖仍居高不下,除药物因素(如继发性磺脲类失效)、饮食因素(如饮食控制不严格或结构不合理)、运动因素(如由于疾病等原因运动不足)外,常可找到严重干扰降糖的因素,如失眠、便秘、情绪波动、抑郁、焦虑、慢性感染、月经不调、疼痛、带下等等。这些因素往往通过受体前途径,即促进胰岛素对抗激素的分泌来加重胰岛素抵抗,我们称之为血糖难控因素。只注重药物降糖而忽视血糖难控因素,即使降糖力度再大,也往往疗效不佳。因此,当血糖用药物控制不佳时,寻找出血糖难控因素,并加以有效控制,往往事半功倍。此外,合并有心衰、肾病综合征、高血压、病毒性肝炎、胰腺炎、肠梗阻等,也常会影响血糖控制。

个体化医学思想

个体化是医学的最高境界,尤其救治急危重症,非“化”不足以救危急,非做到“化”的地步,难以挽倾颓于一刻,毕其功于一役。

个体化医学思想,是指分析和治疗疾病的“求异观”,强调的是辨证论治的个性化。同为糖尿病,往往有较大的个体差异:在类型上,是遗传因素为主,还是环境因素为主;是原发性糖尿病,还是继发性糖尿病;是1型,1.5型,还是2型;是体型肥胖,是消瘦,还是体型中等;在发展上,有的糖尿病视网膜病变很早出现,有的则出现很晚,甚至不出现,有的糖尿病肾病很重,而没有视网膜病变;有的一开始就合并大血管病变,有的始终不出现大血管病变。在治疗上,对不同种类的降糖药物反应性差异很大,有的胰岛素抵抗明显,有的继发性磺脲类药物失效很早出现。在药物剂量方面,更需要注重个体化,如西医抢救心衰有洋地黄化,救治休克有阿托品化,中医同样有“化”,清气有石膏化,凉营有生地化,救脱有参附化,糖尿病酮症有黄连化,不全肠梗阻有大黄化。加上体质、性别、年龄等差异,糖尿病发展的阶段不同,证候类型不同等等,如果治疗上不充分考虑个体的差异,很难得心应手。个体化是医学的最高境界,尤其救治急危重症,非“化”不足以救危急,非做到“化”的地步,难以挽倾颓于一刻,毕其功于一役。

未病医学思想

我们的经验,是从糖尿病发现的那一天起,即着手糖尿病并发症的治疗。在这一点上,转变观念,至为重要。

未病医学思想,是指治疗上的预见性和前瞻性。糖尿病防治关口必须“前移”和“旁扩”。

所谓“前移”,是指对于潜证和可预见证的提前干预,在疾病的全过程中重视预防。从提倡饮食文明、健康生活方式起预防肥胖;从肥胖阶段预防糖尿病前期——糖耐量受损的发生;积极对糖耐量受损进行干预,防止2型糖尿病发病;从发现糖尿病起即着手并发症的预防。

糖尿病并发症是糖尿病致残、致死的根本原因。在众多的并发症中,大血管并发症往往出现在代谢综合征的背景下,同时伴有高血压、血脂紊乱、肥胖等;微血管并发症主要由高血糖的糖毒性引起,是糖尿病的特异性损害,也是糖尿病慢性并发症最基本的病理基础,主要表现为眼底和肾脏的损伤。

基于对叶天士“久病入络”理论的传统认识,许多临床医生往往在糖尿病中期显现微血管并发症征兆、甚至后期出现明显微血管并发症时才着手治疗,然而此时即使应用大量活血化瘀药似乎仍然鞭长莫及,病情持续恶化。国内外一些研究表明,单纯性肥胖患者即存在血管内皮功能异常。我们的一些实验结果显示,在不控制血糖的情况下早期单纯活血化瘀通络,可以显著减轻糖尿病大鼠肾脏和视网膜微血管病变。临床中也发现早期使用活血通络药的患者其并发症的进展程度明显比中、后期应用的患者轻微。“久病入络”是指络病的显证阶段,而“初病入络”是指络病的隐证阶段。“久病”方治,为时已晚,只能“亡羊补牢”,以“初病入络”来指导并发症的预防,意义重大。我们的经验,是从糖尿病发现的那一天起,即着手糖尿病并发症的治疗。在这一点上,转变观念,至为重要。

所谓“旁扩”是指“全方位观照”。看到某一显证一定要想到可能出现的其他潜证,“见一叶而知秋”。比如看到眼底病变,要立即想到其他微血管病变,如肾脏、神经、皮肤、肌肉甚至心肌可能存在损害或损害的潜在可能性;看到了肥胖,就要想到代谢综合征;看到了糖尿病出现,就要想到未来高血压、高血脂、高尿酸等的相继出现。

三大医学思想指导糖尿病的治疗,就是要在时空中动态地认识和把握现代糖尿病的基本发病特点和演变规律,在复杂多变之中找到共性;同时,又要在共性中把握个性。以三大医学思想为指导,历经20多年、20多万人次糖尿病的临证实践,我们把糖尿病的治疗概括为,治糖、治络、治杂三个方面。治糖即控制血糖,治络即防治大小血管并发症,治杂即治疗糖尿病的合并症。