经方治重症 药量须适宜

中国中医药报 2010-11-03

□ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院

俗话说:“经方不传之秘在于量”,“古方之妙,全在药量”。在使用经方时,正确处理好方药剂量与有效性和安全性的关系,是提升中医疗效的一个重要环节。对于危重疑难病症的辨治,应用经方时,药物的剂量一定要与病证相合,当重则重,否则,难以取得明显疗效。特别是对于峻药,更应当认证准确,胸有定见,放胆投用,才能起沉疴大证,当然,这个认证准确,胸有定见,是基于对《伤寒论》理法方药的透彻理解和掌握之上的。

近现代伤寒大家范中林和吴佩衡,皆是善用经方的临床实力派医家,他们都擅长应用大剂量的附子辨治危重病证,常常一次用量就多达上百克,甚至几百克,很多急危重症,往往因附子的用量奇大而药到病除,人称他们“范附子”、“吴附子”。民国时期中西医结合大家张锡纯,也是一位伤寒大家,以善用重量石膏而著称,他辨治阳明实热炽盛者,常常重用至200克以上,不少顽症因药量奇大而豁然痊愈,人称“张石膏”。同时代的另一位北京名医陆仲安常常以重用黄芪而著称,曾辨治肾炎水肿,黄芪用至300克,有“陆黄芪”之称。当代临床家李可老中医创制的有效名方“破格救心汤”,救治心系重证的主要特点就是重用附子。李老治疗重症,如救治心力衰竭、呼吸、循环衰竭等,为启动真阳,回阳救逆,附子用量常常在100克以上,挽救了不少急危重症及疑难病患者。

实际上,几千年来,中医发展核心问题之一就是量效关系。《伤寒论》经方药量按汉代度量衡测算是比较大的,汉代一斤约为现在的250克,一两约为现在的15.625克,附子大者1枚约30克,中者1枚约15克,半夏1升约为现在的130克,柴胡半斤约为现在的124克。常言道,经方药简效宏,实际上,效宏的一个重要原因就是药量较大。

我们应用经方,虽然不是按照原方药量,但也不能用量过小。应用经方,药量的大小要根据疾病的具体情况,还要结合病人的体质状况而定,因为存在个体差异,每一个患者的具体情况是不同的,需用多大量全凭辨证。如果该用重时而用得少,那么将会杯水车薪起不到应有的作用,从而延误病情,因为对急危重症,只有重剂才能起沉疴,挽狂澜于顷刻。该用轻量时反而滥用重量,会适得其反。

所以,笔者认为,应用经方的用药定量原则是:用药如用兵,药量必依证。参考经方法,结合个体定。也就是说用药剂量的厘定,一是要依据病证情况,按照《伤寒论》的理法来全面考量,除选准方剂外,药量的多少对疗效也是至关重要的。二是具体定量还要考虑个体差异,权衡患者体质是否能承受得住较大的剂量。总之,一切在于既要有疗效,又要避免副作用,做到药量轻重适宜。

病案举例:

宛某某,男,74岁。胸闷气喘、咳嗽、咳痰伴乏力3年,加重1月余,2009年10月29日初诊。

患者有慢支,肺气肿,肺心病心力衰竭病史。经常咳嗽、咳痰,动则胸闷气喘,每遇感冒、寒冷,或稍重活动时即加重。1月前因感冒发热未及时治疗而加重,诱发咳嗽、咳痰,继之胸闷心慌气喘并渐加重,夜间更甚,倚息不能平卧,去市某医院诊为慢性阻塞性肺炎,肺心病心力衰竭、心功能IV级,肺部感染。住院给予强心、利尿和抗感染等治疗10余天,由于长期使用各类抗生素,已造成多种抗生素耐药,因而疗效不明显。诊见:精神疲惫,乏力,痛苦病容,阵发性咳嗽,咳白黏痰,胸闷气喘,动辄尤甚,夜间加重,无寒热,无汗,无口苦、口干,腹稍胀满,纳差,寐差,双侧踝部轻度水肿。舌淡暗,舌体胖嫩,苔白腻滑,脉沉细数。证属少阴太阴合病挟饮。方拟麻黄细辛附子汤、四逆汤、小青龙汤三方合方化裁:炮附子30克(先煎1小时),干姜30克,麻黄15克,细辛15克,桂枝15克,白芍15克,炙甘草15克,五味子15克,清半夏30克,茯苓30克,肉桂粉6克(冲服)。4剂,日1剂水煎分3次服。

二诊:咳嗽、咳痰减轻,仍困倦乏力,胸闷气喘,倚息不能平卧。考虑扶阳力度过小,在上方基础上:将炮附子(先煎1小时)、干姜各加至45克,炙甘草加至30克,加山萸肉60克,继服4剂。

三诊:精神渐好,胸闷气喘减轻,踝部轻度水肿消失,继续扶阳祛寒,涤化水饮,上方又加减继服12剂,其间,炮附子最大量用至75克,干姜最大量用至60克,诸症基本消失,已能外出锻炼身体,停服汤剂,嘱以桂附地黄丸口服以巩固疗效。

按:此患者素体久病阳虚,又感寒发病,治不得法,阳虚日渐加重,终至表里俱虚寒,水饮内结上逆。阳衰是该案的病机关键,回阳固本之药必须量大才能获效。所以,应用经方治疗重证,既要辨准方证,紧抓病机,方证相应,又要重视方药剂量。