四维一体才是中医完整的辨治体系

中国中医药报 2010-11-03

□ 马冠军 河南省尉氏县第三人民医院

●辨证论治、辨病论治、审因论治和对症治疗,是四种有着不同内涵的辨治方法,虽互有区别,却互相联系,是对病人的一个问题,或者互相影响的几个问题,从不同角度采取的不同方法,四者谁也代替不了谁,所以叫“四维一体”。

●由于中医理论的特殊性,辨证论治更能体现中医特色,突出辨证论治特色无疑也是正确的。但保持特色与“四维一体”不矛盾,中医发展了,才有特色可言。

●用中医理论对现代检查指标进行整理总结,赋予这些检查指标中医学含义,有意识地从现代科学特别是现代医学中汲取营养,充实四诊内容,不断丰富辨治理论,才是中医人的职责所在。

最近,有些文章提出辨证论治的种种局限性,从学术角度讲,这有利于中医理论的发展和完善。笔者认为,中医辨治疾病不止辨证论治这一种方法,还有与辨证论治具有并列关系、并且同样常用的辨病论治、审因论治、对症治疗三种辨治方法,“四维一体”才是中医辨治体系的全部内涵。“全能”的辨证论治和“无能”的辨证论治两种认识都是不正确的。

辨病论治

有病始有证,岂可舍病谈证

著名中医学家方药中在辨证论治专书《辨证论治研究七讲》中说:“由于近代中医不少人强调‘辨证’,不太重视‘辨病’,因此,现代不少同志对中医的病名已经不太熟悉。”并表列中医病名近二百个,认为中西医的辨病虽不一样,但都有辨病论治。《赵锡武医疗经验》说:“辨证不能离开病之本质……有病始有证,而证必附于病,若舍病谈证,则皮之不存毛将焉附。”

在临床上,有时仅用辨证论治,会有“盲人摸象”之感,如病毒性乙型肝炎,是有明确原因的具体的疾病,有人统计中医证型几十种,中医病名十几个,若对一个病人,仅仅用中医一个证型进行表述,难以理清头绪。再如中医的头痛、吐血、眩晕、吞酸、耳鸣、不寐、狂证等疾病,都有肝火上炎证,西医的胆囊炎、肝炎、阴囊炎、膀胱炎、前列腺增生症等病,都有中医肝胆湿热证,但不同的病,其病因、转归、预后会有不同,因此,用药也不会完全相同。可见,临床辨证论治有时离不开辨病论治。

审因论治

证同而因不同,治当各异

《素问·征四失论》曰:“治病不问其始……何病能中。”《素问·至真要大论》言:“必伏其所主,而先其所因。”《神农本草经》说:“凡欲治病,先察其源。”可见古人非常重视病因学治疗。

如血虚证,可由思虑过度、劳倦内伤、脾胃素虚、久病失养,或失血过多诸种原因引起,就失血而言,也有咯血、吐血、便血、月经过多等原因的不同,不会有哪个中医治疗血虚证不根据病因只根据证候处方用药。对湿热证的治疗,叶天士说“渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”,既然辨证论治,湿与热当同等对待,为什么以祛湿为先,为什么湿祛则热孤,当有了审因论治的意识后,才体会到“六气皆可化火”的意义,因湿郁化热,湿久化热而形成湿热证,自然也理解了“治病必求于本”的临床意义。对于肝郁脾虚证亦然,若因肝气郁滞,疏泄条达失职而“木不疏土”,或肝气横逆侮脾“木旺侮土”,当以疏肝解郁为主;若因脾气先虚,而后继发肝郁,所谓的“土虚木克”,当以健脾、补脾为先。证虽同而因不同,若不审因,岂能求全效?一个合格的中医应是既能辨证论治又会审因论治。

对症治疗

虽为权宜之法,但必不可少

临床上,我们面对的是有病的人,无论是中医证候或中医、西医的病名,都是人的主观思维对疾病现象进行区分的“符号”。对于病人来说,最大愿望和要求是尽快解除自身的痛苦症状。有些症状不一定是疾病或证候中的主要症状,却是病人的主要痛苦。这时,医生首要重视和关注的,就是对症治疗。《灵枢·病本》所言:“大小不利治其标。”在某种意义上来讲就是典型的对症治疗。《伤寒论》101条的“但见一证便是,不必悉具”的“证”,有时是指“症状”的,如318条四逆散的方后注:“咳者,加五味子、干姜”,“悸者加桂枝”,“小便不利者加茯苓”,“腹中痛者加附子”,理解为对症治疗一点儿也不为过。对于晚期癌症病人,病因清楚,病名确切,证候清晰,我们却无能为力,无论中医或西医,对症治疗当为首选。但对症治疗仅是治标之法,有时虽会有立竿见影之效,须权衡病、证而后为之。

论及张仲景奠鼎辨证论治,都引用“观其脉证,知犯何逆,随证治之”作为依据。可经考证,古人无“症”字,“证”与“症”相通,不是现代意义上的“症”指症状,“证”指证候。况且一直到现在,中医的病名与症状仍然混用,把仲景一个“证”字认为是现在我们所说的“证候”未必是正确的。

四维一体

中医实践的具体要求和基本要求

张仲景临床也并非只是辨证论治,仅举《金匮要略·黄疸病脉证并治》为例。张仲景认为,“黄家所得,从湿得之”,所以“诸病黄家,但利其小便”,这是审因论治的体现,一直到现在,祛湿法仍然是治疗黄疸的主要方法之一,只不过在方法上已非利小便一端。对于“诸黄,猪膏发煎主之”,“黄疸病,茵陈五苓散主之”,后人多用以方测证来推断其证候,张仲景的想法未必会那么复杂,古人对问题多以直觉为主,理解为辨病论治会更切合实际。“酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈”一条,当是对于酒疸伴“心中热”的对症治疗,临床上,“吐之”不可能使酒疸痊愈;对于“黄疸病,……哕者,小半夏汤主之”一条,后人有认为是“和胃治黄”法,实际也是典型的对症治疗,因“哕”只是黄疸的伴发症,临床上单独应用小半夏汤对于黄疸也不可能奏效,《金匮要略心典》有言:“非小半夏能治疸也。”可见张仲景辨治疾病不是仅用辨证论治一法。

由于辨证论治、辨病论治、审因论治和对症治疗,是四种有着不同内涵的辨治方法,虽互有区别,却互相联系,不可能孤立存在,不能截然分开,是对病人的一个问题,或者互相影响的几个问题,从不同角度采取的不同方法,四者谁也代替不了谁,没有主次之分,没有层次高低之别,所以叫“四维一体”。

“四维一体”有机结合的辨治模式,才构成了真实完整的中医辨治体系,才体现出中医辨治体系的全部内涵。有时仅用辨证无辨病,治疗犹如隔靴搔痒;有时仅有辨证不审因,有悖“治病求本”;有时仅有辨证,不进行对症治疗,会使病人失去信心。“四维一体”辨治也是对中医实践的具体要求和基本要求。

毋庸置疑,因为中医理论的特殊性,辨证论治更能体现中医特色,突出辨证论治特色无疑也是正确的。但保持特色与“四维一体”不矛盾,中医发展了,才有特色可言。

借鉴西医

丰富辨治理论,提高疗效的需要

无论运用哪种辨治方法,都要通过望、闻、问、切四诊合参获取诊断资料,现代医疗手段发现了疾病,患者没有症状、体征,我们叫做“无证可辨”,这成为质疑辨证论治的焦点。分析一下中医发展史,中医四诊的体系不是一蹴而就的,是逐渐总结,逐步形成的。舌诊虽源于《内经》,仅记载有简单的舌象表现,至1341年元·杜清碧《伤寒金镜录》第一部舌诊专书问世,到1920年曹炳章的专著《彩图辨舌指南》,完整系统的舌诊理论才逐步形成。切脉法首载于《内经》,至晋·王叔和《脉经》始建立专门的脉学系统理论,明代李时珍《濒湖脉学》逐渐使脉学得到普及和发展。

古人没有显微镜、X线机、磁共振,用中医理论进行整理总结,赋予这些检查指标中医学含义,有意识地、广泛地从现代科学特别是现代医学中汲取营养,充实四诊内容,不断丰富辨治理论,提高临床诊断水平和疗效,才是中医人的职责所在。