从多角度诠释经典——对《伤寒论》第279条的学习思考

中国中医药报 2010-11-05

□ 高建忠 山西中医学院第二中医院

《伤寒论》第279条:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”对于此条所述之证,有人认为是太阳病,但有人认为是太阴病,到底应该是哪个对呢?

从太阳病作解

本条文叙述精简明晰,随文释义,似也不难理解。但仔细分析,本太阳病,当指“脉浮,头项强痛而恶寒”,主要指桂枝汤证或麻黄汤证。这两个方证通常会见到口中和,口不苦,咽不痛。从“医反下之”分析,可能伴见大便偏干,或大便数日未行。在误下之前,患者并未见里热征象。如果这种误下是用大黄、芒硝,甚或甘遂等寒性泻下药,误下后应当出现里虚寒表现,也就是出现典型的太阴病,“腹满而吐,食不下”,“时腹自痛”以及“自利”。治疗应当用以干姜、附子为主药的“四逆辈”。而本条文中,误下后出现了需要用寒凉药芍药和大黄所治的“腹满时痛”和“大实痛”,可见这种腹痛为热痛而非寒痛。而这种热痛的出现,寒性泻下药是无法引起的。这样,我们可以推导出这里误下所用的泻药应当是热性药,也就是以巴豆类药物为主的热性泻药。

既然是热性泻药引起的腹痛,热属外来而非内生,加之病程较短,治疗当属较易,用寒性之芍药、大黄当能应手而愈。这样说来,条文中“腹满时痛”并非太阴病之“时腹自痛”,方中桂枝汤也并非为太阴病而设,也非治疗腹痛之需要,而是为治疗“太阳病”而设,因误下后太阳表证仍在。

从上述分析,我们可以认为:本条所治为太阳病而见里实热。胡希恕先生即持类似观点。《胡希恕伤寒论讲座》:“他这个本来是太阳病,误下引邪入里,这个腹满是实满,不是虚满,这个痛也是实痛,也不是虚痛……如果实满实痛轻微者,用芍药就行,他表不解你得配合桂枝汤啊,所以桂枝汤加重芍药就可以了。要是大实大满,那你非通大便不可,还得加大黄啊。”

冯世纶在解析本条时也明确指出本条所论方证属阳证而非阴证。《中国汤液经方》:“太阳病宜汗不宜下,医者不依法发汗,而反下之,使表邪陷于里,而为表里并病,因使腹满时痛。属太阴者,以腹满时痛的症状言也。其实此腹满并非太阴病的虚满,此时痛,亦并非太阴病的寒痛,是阳证而非阴证。以表未解,故以桂枝汤以解外,加量芍药以治腹满痛。若大实痛,为太阳阳明合病,宜更加大黄以下之。”

临床上,对于发热类疾病,伴见腹胀、腹痛、便干者,我们也常用桂枝汤合小承气汤加减治疗,腹痛甚者我们经常会适当重用芍药,这种用方用药法其实即可视为用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤加减。对于部分皮肤病,既表现为在表的太阳病,同时又见里证者,也多有使用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤的机会。理论上讲,既然柴胡加芒硝汤、大柴胡汤主治证仍以少阳病为主,那么桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤主治证也以太阳为主,是可以讲得通的。

从太阴病作解

很多注家认为本条方证当属太阴病。如陈修园在《伤寒论浅注》中指出:“本太阳病,医反下之,太阳之气陷于太阴之地中,因而腹满时痛时止者,乃太阳转属太阴也。宜启下陷之阳以和不通之络,以桂枝加芍药汤主之。若满甚而为大实,常痛不定以时者,此脾胃相连,不为太阴之开,便为阳明之合。以桂枝加大黄汤主之,权开阳明之捷径,以去脾家之腐秽。”临床上,桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤确实也常用于没有发热、恶寒的里证。

但是,单用太阴病似乎又不能顺理成章地对本条作出圆满解释,因此,刘渡舟先生很巧妙地从肝脾不和、气血不和角度入手作解。《伤寒论诠解》:“若属太阴虚寒,寒湿内阻,升降失常的症候,则应见吐利。而今不见吐利,只见腹满时痛,说明非为阳虚寒湿之证,而是太阴脾脏气血阴阳不和,肝木乘土之证。”

桂枝汤,外可调和营卫,内可调和脾胃、调和阴阳,这是被历代医家临床实证的。同时,桂枝入肝,暖肝平木;芍药走肝,养肝柔肝,桂枝汤又有很好的调和肝脾功能的作用。基于此,以桂枝汤为主方加味而成的桂枝加芍药汤也常用于肝脾不和、气血不和的内伤杂病。刘渡舟先生的解释也是从临床而来、符合临床实践的。

两种说法都有其存在意义

同一方证,同一条文,从太阳病作解,从太阴病作解,看似水火不容,而又都可以经得起临床的检验。为什么?笔者认为,这一问题从外感和内伤角度可以圆满破解。从太阳病作解,适用于外感病;从太阴病作解,适用于内伤病。桂枝加芍药汤用于外感病重在祛邪,用于内伤病重在调和。

当然,这种解释并非《伤寒论》原文本义,但笔者认为只要是可以指导临证的理论,都有其存在的意义,这也可以看作是对经典的一种发展吧。