中医以骨度决定脉度

中国中医药报 2011-01-26

□ 曹东义 河北省中医药研究院

《灵枢·骨度》是一篇专门讨论人体生理常数的论述,关系到中医如何看待人体的生理结构,是否需要测量,用什么标准确定人体的正常数值。其中说:“黄帝问于伯高曰:《脉度》言经脉之长短,何以立之?伯高曰:先度其骨节之大小广狭长短,而脉度定矣。”

《脉度》是一篇在《黄帝内经》成书前的医学著作,它确立了以人体骨骼大小、长短决定经脉长度的原则。它体现了身体按比例生长,各部分是一个整体的精神,因此这个方法得到了伯高的推崇与遵循。

身体是一个整体,骨度决定脉度

整体观是《内经》非常重要的学术思想,在人体生理常数上,作者不是按照统计学的概率来确定人体生理常数的“正常值范围”,而是根据每一个人的整体情况,来决定其生理指数。这种由一个人骨骼的长短和粗细来决定其经脉长短的道理何在呢?

首先,肾为先天,主骨。《灵枢·经脉》说:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长,谷入于胃,脉道以通,血气乃行。”从人体生成的顺序来看,先有精,后有脑髓,再后就是骨骼的出现。骨骼是人体的主干,是一个支撑身体的主体,脉络是围绕骨骼而生长的,就好像藤萝攀附在高大的乔木上一样,输送气血,营养到全身。然后筋起到加固的作用,肉是遮挡风雨的墙体,皮肤作为藩篱屏障,保护机体,使其坚强,毛发附着其上,形成了一个完整的人体。

骨骼对于经脉的决定作用,是显而易见的。但是,中医的“人体生理学”,最受重视的是经脉而非骨度,究其原因,则在于中医重视变化的动态,用状态来包容形态。中医非常看重气血的循环,要推算一呼一吸之间脉行几寸,一昼夜之间围绕身体循环多少周。但是,所有这些动态的数据,不能凭空猜测,而是来源于对“标准人体”的实际测量。由此可见,解剖实证的研究方法,对于古代的中医来说,也是很重要的。

黄帝希望了解“众人之度”,但是,广大人群之中男女老少、胖瘦高矮各不相同,很难建立标准化的数据。因此,他就提出来一个可以作为“标准”参照的人体数据:“人长七尺五寸者,其骨节之大小长短各几何?”人体高度为七尺五寸,显然是那个时代很有代表性的“标准身高”,以此为基准就可以大致推断出身体其他部位的尺寸。当然,这个数据,只是一个“虚拟”的人体模型数据,不是每个人具体的绝对数值。

本篇最后的结论是:“此众人骨之度也,所以立经脉之长短也。是故视其经脉之在于身也,其见浮而坚,其见明而大者,多血;细而沉者,多气也。”可见研究骨度,是为研究脉度服务的。

不同的人有不同的体态和人格特征

人分高矮胖瘦,形体差异很大。《灵枢·通天》说:“有太阴之人,少阴之人,太阳之人,少阳之人,阴阳和平之人。凡五人者,其态不同,其筋骨气血各不等。”这是按照阴阳划分的五种人体形态,在有些篇章里则是按照五行学说划分五种人格、体态,每一种人再进一步细化为五种,就变成了二十五种体态与人格特征。

《灵枢·阴阳二十五人》记载了黄帝向伯高询问25种体格人的具体情况,他说:“二十五人之形,血气之所生,别而以候,从外知内,何如?”由此可见,划分25种体质的人,是判断人体气血盛衰的依据,对于诊治疾病是很重要的。但是伯高对于这样高深的问题,无法回答,因为他此前没有得到老师的传授。岐伯说:“悉乎哉问也,此先师之秘也,虽伯高犹不能明之也。”可见把人体划分为不同的体质,不是一般的学问。因此,这就更加激起了黄帝的好奇心,他“避席遵循而却”,先施行一个规格很高的大礼,仍然紧追不舍地问道:“余闻之得其人弗教,是谓重失,得而泄之,天将厌之,余愿得而明之,金柜藏之,不敢扬之。”

岐伯见黄帝如此好学,也就不再犹豫,和盘托出了有关学问,他说:“先立五形金木水火土,别其五色,异其五形之人,而二十五人具矣。”用金木水火土五行作为纲领,划分人体的体态特征,已经相当细致了,古人还嫌不够精细,就在五行的基础上,每一行再划分为五类,使人体特征划分成25类,足见其观察之细密,划分之严格。但是,细致划分的过程里,也有不同学说互相争奇斗艳,故弄玄虚的事情也时有发生,因此,岐伯说:“是故五形之人二十五变者,众之所以相欺者是也。”

《灵枢·骨度》所说的“发以下至颐长一尺,君子参折”,原作“君子终折”,根据《甲乙经》、《太素》、《圣济总录》有关骨度的内容,应改“终”为“参”。因为“终折”不好解释,“参折”就是“打三折”的意思。也就是,像君子这样的标准脸型,从发际到下巴颏,可以打三折。当然,不同的人,有不同的脸型,有的人“天庭饱满”,有的人则“地颏方圆”,三部分不一定成等分的比例。因此,才有“君子”作为标准参照的意义。

《灵枢·骨度》所说的“骨围大则太过,小则不及”,指的就是以标准人体为参照,每个人实际的数据可以增减。

“五十营”是气血循环“标准化”模型

中医理论构建过程创立的“五十营”学说,是一个理想化模型推演的结果,而不是出于实际测量。

“营”就是萦绕、循环的意思。天体运行一周是一昼夜,人体气血一昼夜之间,围绕人体运行五十周,所以叫“五十营”。这个学说中,既有空间的因素(经脉上下内外循行),也有时间的因素(昼夜五十营),并且还把人体的呼吸与之相联系,“人一呼脉再动,气行三寸,呼吸定息,气行六寸。”其指导思想是一种整体不断变动的世界观,也是古人对于人体进行深刻认识的“人体观”。

建立“五十营”的标准化模型,有着重要的临床意义。王叔和《脉经·卷四·诊损至脉》就记载了扁鹊对“损脉”和“至脉”临床意义的论述。

所谓“损脉”,就是脉搏跳动过于缓慢,气血循环速度缓慢。根据循环缓慢的程度,划分为“一损”到“五损”的病情。轻的损脉病人“气短不能周遍于身,苦少气,身体懈惰”,是一个气虚导致血瘀的病情;损脉程度严重的病人,则会“血凝气尽,经中不能及,故曰离经,血去不能在其处,大小便皆血也”,这显然是一个“气不统血”的出血虚证;或者出现“气行血留,不能相与俱微,气闭实则胸满藏枯,而争于中,其气不朝,血凝于中,死矣”。这种因气滞血瘀而致死的病例,无论是在古代,还是在当代,都是很常见的。

所谓“至脉”,就是病人脉搏太快,气血循环的速度加快,也会消耗正气,出现不良后果。根据“一至”到“五至”的不同程度,相应地出现“夺气”、“离经”、“夺血”、“夺精”的病理现象,甚至“诸脉浮涩者,五脏无精,难治”。或者因为气血循环过快,而“气浮涩,经行血气竭尽,不守于中,五脏痿痟,精神散亡,脉五至而紧则死”。

由此可见,“五十营”是气血循环“标准化”模型,循环太过、不及都属于病态。根据太过、不及的程度,可以判断患者患病的程度,甚至可以做出疾病转归的判断。