健脾疏肝化痰法治疗梅核气案

中国中医药报 2011-01-31

□ 华荣 广东省中医院

梅核气一词首见于宋代《南阳活人书》,其云:“梅核气……塞咽喉,如梅核絮样,咯不出,咽不下。”描述了该病的典型症状。而早在《灵枢·邪气脏腑病形篇》就对该病证进行了记载,其曰:“心脉大甚为喉吤。”即言喉中有异物梗阻。该篇又曰:“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心下憺憺,恐人将捕之,嗌中吤吤然数唾。”描述胆腑病变会咽部有物梗阻,多次想把它吐出来,却怎么也吐不出来的症状。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》言:“妇人咽中如有炙卵,半夏厚朴汤主之。”自此以来半夏厚朴汤成为了治疗该病的经典方剂。

国医大师李振华认为该病虽发于咽喉,却与脏腑失调有关,咽部异物感为标,肝脾失调为发病之本,气滞痰凝咽喉为其病机关键。其病因病机主要是情志所伤,肝气郁结,横逆于胃,胃失和降,聚湿生痰,肝胃之气失其疏泄和降而上逆,痰随气升,痰凝气滞于咽喉而发病。亦有饮食劳倦或忧愁思虑伤及脾胃,脾失健运,水湿不化,聚湿生痰,痰湿阻滞,土壅木郁,痰气循经上逆,交阻于咽喉而发病者。

病案举例

肖某,女,45岁,2010年10月19日初诊。患者于3年前出现咽干不适,咽部异物感,在广东省中医院耳鼻喉科检查示:咽部慢性充血,咽后壁淋巴滤泡增生,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,慢性充血,表面有脓栓,瘢痕粘连。诊断为慢性咽炎、慢性扁桃体炎。给予中西药和中药汤剂治疗半年未见好转,后考虑由扁桃体肿大引起,于2008年8月进行了扁桃体切除术,手术顺利,双侧扁桃体窝无腺体残留。但术后症状仍未见好转,曾辗转几个耳鼻喉科医师治疗不效。刻下症见:自觉咽干灼热,咽部异物感,咯之不出,咽之不下,心烦,失眠。舌淡红,苔薄白,脉沉细。中医诊断:梅核气(脾虚肝郁,气滞痰凝咽喉);西医诊断:慢性咽炎、慢性扁桃体炎切除术后。治以健脾疏肝,降气化痰,清利咽喉。予李振华自拟理气消梅汤。处方:紫苏子10克,射干10克,木香10克,桔梗10克,胆南星10克,甘草5克,白术10克,厚朴10克,橘红10克,云苓5克,陈皮10克,蝉蜕5克,法半夏10克。5剂,水煎服。嘱饮食宜清淡,忌食辛辣厚味之品,保持心情舒畅。

2010年10月26日二诊:咽干灼热消失,有少许咽部异物感,舌淡红,苔薄白,脉沉细。说明药中病机,痰气渐消,热邪已清,继守上方5剂巩固疗效。

2010年11月2日三诊:咽部不适症状基本消失,唯心烦,夜眠梦多,舌淡红,苔薄白,脉沉细。上方改云苓20克,加首乌藤30克,黄连5克。6剂,水煎服。

2011年1月2日随访,咽部不适未复发,一切正常。

按:咽喉是肺胃之门户,如肺胃蕴热,火热炎上,气血结于咽喉,可见局部充血色红,热灼津液而咽干。气属无形,痰虽有形而聚于经络,故咽部有异物感,咯之不出,咽之不下。舌淡红,苔薄白,说明病虽日久,仍属易治。脉沉细,提示病邪在里,已伤阴血。内伤阴血,虚热上扰,心神不宁,故心烦,夜眠梦多。故证属脾虚肝郁,气滞痰凝咽喉,治以健脾疏肝,降气化痰,清利咽喉为主,兼以清心养血安神。初诊方中法半夏、橘红、云苓、甘草、陈皮、白术,健脾祛湿化痰;紫苏子、厚朴,降气化痰;桔梗、射干,清利咽喉;蝉蜕散热利咽开音,用此药治疗咽喉不利,咽痒喑哑兼有热邪者,不论风热,痰热,辨证用之,效尤佳。二诊咽干灼热消失,仍有少许咽部异物感,说明药中病机,痰气渐消,热邪已清,守上方继续治疗。三诊加重云苓用量,加首乌藤养心安神,黄连清心安神。嘱患者饮食宜清淡,忌食辛辣厚味之品,保持心情舒畅。诸法合用,标本兼治。

梅核气一病,女性多于男性,症状常见咽干灼热,与现代医学的慢性咽炎、慢性扁桃体炎,癔球症状十分相似。有咽部异物感又须与中医的噎膈相鉴别,患者也常会因此而认为自己罹患恶性肿瘤。临床医生如果经验不足,对梅核气的病因病机认识不足,也常会误诊。即使诊断正确,临床单用半夏厚朴汤也难取速效。笔者跟随李振华学习数年,用其自拟理气消梅汤化裁治疗梅核气,屡获良效。此方特点是在半夏厚朴汤基础上加用疏肝理气之品,气行则痰消。同时,对症应用清利咽喉之品,以治其标,标本兼治,获效甚捷。由于清利之品性味苦寒,用之不当易损伤脾胃,加重病情,故需结合临床权衡此类药物的用量轻重。