中西医结合治疗超级细菌感染案(1)

中国中医药报 2011-02-10

□刘东汉 兰州大学第一医院 刘清泉 北京中医药大学东直门医院 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院

编者按:2010年10月,我国报道3例检出DNM-1基因阳性细菌的病例。其中宁夏自治区2例,均为新生儿,在粪便中检出粪肠球菌,已痊愈出院;福建省1例,83岁老人,主因晚期肺癌已死亡。10月28日,甘肃省证实一例检出DNM-1基因阳性细菌患者。甘肃省卫生厅高度重视该超级细菌的治疗,希望采用中西医结合的方法救治,特邀甘肃省著名中医、兰州大学第一医院刘东汉教授治疗。本版将分期报道此例超级细菌患者的中西医结合治疗过程,敬请关注。

患者张某某,男,51岁,甘肃省榆中县人。2010年10月1日,患者主因“车祸外伤后致胸痛伴意识丧失3小时”收住于兰州大学第一医院重症医学科。入院时查体温35.5℃,心率140次/分,血压44/20mmHg,呼吸42次/分。患者意识丧失,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,约4mm,查体不合作。胸部、上腹部及头颅CT平扫示:左侧多发肋骨骨折,左侧血气胸,蛛网膜下腔出血,T12椎体压缩性骨折伴截瘫。于当日夜间急诊在全麻下行“左侧肋骨切开复位内固定术”,10月6日晚在急诊全麻下行“T12椎体压缩性骨折伴截瘫切开复位内固定术”。术后补充诊断:1.肺部感染,脓毒性休克;2.T12骨折并截瘫;3.多发性肋骨骨折;4.颈椎骨折(寰椎);5.左侧臂丛神经瘫;6.左肩胛骨骨折;7.蛛网膜下腔出血;8.尿崩症(中枢性)。术后给予抗感染、止血、预防应激性溃疡、抗休克、脑保护、营养及支持等治疗,病情尚平稳。

10月9日晨患者出现寒战、高热,体温最高38.0℃,血压下降,考虑感染性休克,血培养回报:产酸克雷伯菌(10月4日送检),对亚胺培南敏感,给予亚胺培南治疗四日,病情趋于稳定。10月13日,血培养回报:多重耐药产酸克雷伯菌,仅对阿米卡星中介(10月9日送检)。此株细菌10月28日于北大医院NDM-1检测阳性,考虑为超级细菌。遂更换为氨基糖甙类抗生素,同时隔离单间,物品专用,加强消毒等措施。10月11日至10月13日,连续3日血培养均阴性,痰培养为鲍曼不动杆菌。10月27日患者再次出现寒战、高热,体温最高达42.0℃,血压下降,最低至80/50mmHg,给予亚胺培南等抗感染效果不佳,高热持续不退,病情危重。

初诊:2010年10月27日,患者神志不清,高热,体温达42.0℃,时时振寒,汗出不畅,约300ml,后血压下降,最低至80/50mmHg。血常规示:白细胞34.90×109/L,中性粒细胞百分比94.7%。粪便细菌涂片示:查到大量G+球菌链状排列,偶见G-杆菌。胸片示:双肺片状渗出影。咳嗽,咳痰,痰呈黄色黏稠状,量多,不易咳出,听诊闻及双肺湿性啰音,呼吸机辅助排痰,呼吸急促。腹胀如鼓,叩诊呈鼓音,面目及下肢胫骨前缘轻度水肿,双目发赤,口干,大便成形,量少,小便2814ml。伸舌迟动,舌尖红,舌质淡,扪之无津,苔白腻,脉浮数。

处方:葶苈子20克,黄芩20克,鱼腥草30克,全瓜蒌30克,杏仁10克,生石膏30克,炙桑皮30克,西洋参20克,竹茹10克,桔梗10克,生甘草10克,生黄芪30克,连翘30克,龙葵15克,桃仁10克。3剂,水煎服,每次150ml,每日3次,饭后服用。

按:《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰:“风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥。始萌可救,脓成则死。”同时指出“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”肺痈为外感风邪热毒,肺生痈脓,其病理演变可分为三期:即表证期、成痈期和脓溃期。此患者当属表证期。

然此证单从肺痈解释,难免顾此失彼,而辨证时从卫气营血和三焦辨证着手,有异曲同工之妙。高热,汗出不畅,时时振寒,乃卫气调节体温、汗液之职失司,如《灵枢·本藏》曰:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也。”肺卫相系,卫气失司,首伤肺气,且叶天士《外感温热篇》认为“温邪上受,首先犯肺”,肺主气,司呼吸,宣降失司,可见咳嗽、咳痰。观其舌质淡,舌尖红,足见气分证不盛,故此病乃卫气同病,卫分证为主。三焦辨证辨病位属上焦肺。《外感温热篇》“在卫汗之可也,到气才可清气”。此患者应重在治卫分,防气分,故以连翘辛凉清泻肺热,石膏清肺热,清热护津为要;葶苈子急泻肺中水浊,“疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮。”(《开宝本草》)鱼腥草、全瓜蒌、杏仁、炙桑皮、竹茹,清热化痰,泻肺平喘,利水消肿;双目发赤,热邪在肺,兼有少阳半表半里证,故以黄芩和枢机,畅气机,解郁热。腹胀如鼓主因有二:一因肺气失宣,上焦气机失畅,中焦气机斡旋失职,气不利则满,故见腹胀满;二因患者久卧则伤气,首伤脾胃之气,气虚易气滞,且脾主大腹,可见腹胀满。治法上,于此症重在开宣肺气,以桔梗宣肺祛痰排浊。观其舌质淡,故以西洋参、生黄芪益气养阴扶正,扶正祛邪,先安未受邪之地;气易病及血,故以桃仁活血祛瘀;龙葵利水助化膀胱之气,且防截瘫后尿路感染;生甘草清热解毒,调和诸药,护胃气,且防药物损伤未受邪之脏。