清肝泻火治疗精神分裂症案

中国中医药报 2011-02-17

□ 毛德西 河南省中医院

张某,女,20岁,农民,于2007年7月就诊。在外出打工时,因与人发生口角而出现烦躁不安,昼夜不寐,语无伦次等精神症状,曾用镇静剂与针灸治疗,稍有安静,但症状无明显改善。刻诊:由家属陪诊,见其形体偏胖,面色红赤,坐立不安,来回走动,喃喃自语,且语无伦次;饮食减少,大便干燥,舌质紫红,舌苔薄白而干,脉象弦细偏数。病属狂症,即精神分裂症,乃心肝火旺,阳明燥结证,治宜清肝泻火,逐瘀散结。方用达营汤加减,生大黄60克,生石膏60克,三棱60克,莪术60克。3剂,水煎服,头煎40分钟,二煎30分钟。

二诊:语无伦次有所改善,略能回答问题,但仍有喃喃自语,烦躁不安,夜不安寐,上方加用酸枣仁30克,夜交藤24克。3剂,煎服法同上。

三诊:烦躁减轻,夜眠3~4小时,坐立不安减少,舌苔有津,脉弦细而不数。改方如下:生大黄60克,赤芍30克,三棱60克,莪术60克,酸枣仁30克,黄连10克,肉桂5克,生甘草10克。3剂,加水煎取两次,混合药液约1500ml,每日500ml,分3次服用。

四诊:3天后来诊,言其睡眠可达6个小时,语言正常,烦躁、坐立不安均有减轻,饮食增加,舌质呈淡红色,苔薄白,脉弦细。上方加石菖蒲10克,取1剂,水煎3次,混合约1500毫升,分4份服用,每日1份,再分3次服之。

五诊:可睡眠6~7小时,语言表达正常,来诊前一日因饮食不慎而致腹泻,伴腹痛下坠,每日4~5次,量不多,舌质红,苔薄白,脉弦细。更方为:炒山楂30克,炒乌药10克,百合30克,知母10克,生地黄10克,生麦芽30克,炒枣仁30克,五味子克,生甘草10克。3剂,水煎服。

六诊:腹痛、腹泻消失,大便日1次,已能准确回忆病史,但时有心烦,上方加生龙骨、生牡蛎各20克,合欢皮30克。3剂,水煎服。

七诊:心烦不安消失,但近日上呼吸道感染,出现咳嗽,咳痰,咽干,给予射干麻黄汤3剂,水煎服。

八诊:病已痊愈,为巩固疗效,拟定膏滋剂以善后:生百合100克,知母30克,生地30克,炒乌药30克,三棱30克,莪术30克,黄连30克,生龙骨30克,生牡蛎30克,赤芍60克,石菖蒲30克,炙远志30克,麦冬60克,五味子30克。2剂,水煎取液混合,加入蜂蜜制成膏滋剂,约1000毫升,每次10毫升,1日3次。1个月后随访,病已痊愈,无任何后遗之症,生活、劳动如常人。

按:在接诊此病人前1周,笔者在《中成药研究》(1978;3:30)看到这首治疗狂症的经验方,达营汤原方组成为:生大黄30克,赤芍30克,三棱60克,莪术60克,仅四味药。因此方药味简练,组方合理,便随手记录下来,一周后,此方果然派上用场,还取得了预期效果。

此例病人由于郁怒而使肝气郁结,“气有余便是火”,肝火引动心火,火旺伤津,导致阳明(包括手阳明大肠和足阳明胃)津枯燥结,手阳明经脉可见肠燥便秘,而足阳明经脉的是动病可见“欲上高而歌,弃衣而走”的狂症。“盛则泻之,热则疾之”,这里虽然说的是针刺方法,但就治法而言,也包括苦寒方药的清泻法,且要求快捷而不宜缓慢,达营汤就具备这样的功效。方中大黄苦寒,清泻心肝胃之火;石膏辛寒,清解手足阳明之热;三棱与莪术,为行气活血之对药,对原发病因有解郁散结的作用。药仅四味,但具有清热泻火,凉血解郁,镇静安神的功效,与病证相应,故服之即效。

大黄用60克,原以为会有腹泻之苦,但服之毫无泻意,笔者认为有两个因素,一是病为阳证、热证、实证,急需用大黄清之、泻之,药中病所,不伤其正,故无腹泻之虞,近代张锡纯道:“大黄之力虽猛,然有病则病当之,恒有多用不妨者,是以治癫狂其脉实者,可用之二两。”二是所用大黄是与其他药物同煎,未作后下处理,这样它的泻下之力会大大减低。前人认为,大黄生用,泡汤便吞或后下,泻下力强;而久煎则泻下力减弱。现代研究认为,“大黄生用导泻,久煎止泻,是因为久煎使蒽甙水解成作用很弱的甙元,加以所含鞣质量较高,故反而止泻。”(《中药研究与文献检索》上海远东出版社)

在治疗过程中所用之药,以证候为主而进行加减。但在五诊后,改为《金匮要略》的百合知母汤、百合地黄汤、百合乌药汤为主,这是因为火邪去其大半,但阴津尚未恢复,故取百合诸方以滋阴养心、养肾,并调理所余之郁;其善后之方,仍以百合诸方为主,加上镇静安神、养心开窍之品,取膏滋剂,更利于滋润五脏,且口感良好,服用方便。

从此例病案笔者悟到,“学到用时方恨少”,没有对大量药物和方剂的知识积累,仅靠临时辨证用药,可能在理论上说得通,但要取效是比较难的。