经方辨治呃逆5则

中国中医药报 2011-02-23

□ 魏文浩 河北省保定市清苑县中医医院

呃逆以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自制为主症。本病偶然发作,大多轻微而自愈;若持续不止,连续发作数日者,必须给予药物治疗方可平息。在慢性疾病过程中出现此病症时,多为病情转重的预兆。本病古代称之为哕,《素问·宣明五气论篇》曰:“胃气逆为哕为恐。”《金匮要略·呕吐哕下利病》则把哕分为寒呃、虚热呃、实热呃三种。此分类法,对后世划分虚实寒热论治,有一定的指导意义。笔者临证用经方治呃逆,往往可收良效。

大黄甘草合左金(丸)汤证案

蒋某,女,28岁。1994年9月15日初诊。呃逆之声高亢,食入即吐,吐出物为食物及涎水,味苦酸辣,病已半月余。1周前在某市医院诊断为“膈肌痉挛”住院治疗,经静脉给药,封闭疗法,医治未效。刻诊:呃逆之声高亢,食入即吐,吐物味苦酸辣,面红气粗,口臭而渴,大便秘结,舌苔黄,脉洪大有力。证属胃火上炎,升降失司,法当清胃泻火,降逆止呃。处方:大黄10克,甘草5克,黄连6克,吴茱萸3克,生地黄15克,知母12克,瓜蒌20克,生石膏40克。5剂,水煎服。

上方服后,病豁然而愈。后改服清胃丸以善其后。

按:胃为水谷之腑,“六腑者传化物而不藏”,以通为用,以降为顺。降则和,不降则滞,反升则逆。《伤寒论》谓:“津液得下,胃气因和。”叶桂指出:“脾宜升则健,胃宜降则和。”此病例为阳明蕴热,胃火上炎,胃失和降所致。“食已即吐”,由于下窍不通,浊无出路,热聚于胃,上逆而致呃逆。方用大黄、甘草泻热通便,和胃止呃。如舍大黄之降逆锐勇,是不能奏效的。方配甘草,一以缓急迫,二以和胃安中。合左金丸清泄肝火,降逆止呕。伍生地黄、知母、生石膏滋阴清热,生津止渴。瓜蒌善清肺胃之热,上能润肺,下能润肠通便,胃气得降,则呃逆自除。药证合拍,病当自愈。

竹叶石膏汤证案

杨某,男,68岁。1988年4月7日初诊。呃逆发作已1月。患者素有便秘病史15余年,5天来未大便,曾服泻下药及灌肠治疗则便通,停药则便秘如故。刻诊:神疲倦怠,舌红少泽,口干纳呆,大便燥结,小便短赤涩痛,肛门灼热,小腹胀痛,舌暗红,苔薄黄,脉细数。证属气阴两虚,虚火上逆。治宜益气养阴,通腑止呃。处方:生石膏30克,竹叶10克,麦门冬12克,法半夏12克,陈皮15克,薏苡仁30克,党参15克,黄芪12克,黄柏10克,代赭石12克,生甘草10克,生白术30克,肉苁蓉20克。3剂,水煎服。

服上方后,大便已通,小便涩痛大减,呃逆明显好转,上方加减共服9剂,呃逆已止,二便通调,诸症均愈。

按:此案年事已高,脾胃亏虚,气阴不足。气虚则肠蠕动减慢,阴虚则粪易燥结。阴虚则内热,热夺胃津,中气耗伤,胃气冲逆而动膈则致呃逆。笔者选用竹叶石膏汤,清热生津,益气补虚,和胃降逆,加生白术、肉苁蓉滋补脾肾,意在补气润肠而通便。浊气得降,清气得升,气机调畅,升降有序,气顺呃止。标本兼治,危候转安。

大半夏汤证案

屈某,男,58岁。1996年6月26日初诊。呃逆已数月。经某市医院多方检查,未见器质性病变,诊为神经官能症。经静脉、肌注、口服中西药效果不佳。刻诊:近10天来呃逆逐渐加重,呃声低弱,心烦易怒,大便干结,纳谷减少,神疲消瘦,舌质偏红,苔白且干,脉沉细略数,证属气阴两虚,胃气上逆。治宜益气润燥,降逆止呃。处方:半夏15克,党参15克,天花粉10克,竹茹10克,陈皮15克,蜂蜜30克(冲服)。3剂,水煎服。

上方服后呃逆大减,已能进少量食物,上方加减共进21剂,呃逆痊愈,半年后追访,未见复发。

按:此例患者已到中年,宗气已衰,再加病程较长,耗阴伤气而致胃气上逆。临床用半夏、竹茹、陈皮降逆而治标,党参、天花粉、蜂蜜益气健脾,活血润燥而治本,标本兼顾,扶正与降逆并用。诸药相合,缓中补虚,益气安胃,可以补脾胃之气;斡旋中州,可以润阳明之燥,降太阴之逆。配伍精当,各司其职,方药切中病机,功效益彰。

小承气汤证案

石某,男,30岁。1989年9月23日初诊。呃逆阵作1月余,未曾治疗。3天来症状加重,经多方医治,针刺、静脉、肌注、口服中西药物无效。刻诊:呃逆频作,呃声高亢有力,头晕乏力,微有耳鸣,潮热阵作,口渴喜饮,小便略黄,大便燥而不爽,舌质淡红,苔黄少津,脉沉细稍数,证属阳明积热,壅滞气机,升降失司。治宜通腑泻热,升清降浊,缓痉止呃。处方:生大黄15克,枳实12克,川朴15克,陈皮20克,竹茹15克,白芍30克,炙甘草10克,生姜15克。1剂,水煎服。药后肠鸣腹泻,得大便2次后,呃逆明显好转,余无异常。原方大黄改为6克,6剂,水煎服。

药尽呃逆即止,病告痊愈,半年后随访,呃逆无复发。

按:此案为胃肠积热壅滞,腑气不通,升降失常,气机被遏而呃逆。暴呃频作不休,呃声高亢有力,皆为实热之象。方选《伤寒论》小承气汤荡涤胃肠积热,阳明浊气下降,气机升降如常。橘皮以疏膈上郁阻之气,竹茹以疏久郁之胆火。佐以白芍、甘草和中益阴,柔肝缓急而解痉。全方共奏通腑泻热,急下存阴,和中降逆之功,使病已月余、暴呃3日不解之重症共服6剂而愈。

理中汤合旋覆代赭汤证案

齐某,男,72岁,1998年3月16日初诊。主因饮食不节而致呃逆。患者服中西药数日,效果不著。刻诊:胸脘痞闷,胃呆纳少,呃逆频频,气声低微,四肢发凉,舌质淡红,苔薄白,脉沉弱无力。证属脾胃虚弱,寒阻中州,升降失司,气逆为呃。治宜温中散寒,降逆止呃。处方:人参10克(另煎对服),附子10克,炮姜6克,白术12克,旋覆花10克,代赭石6克,陈皮10克,丁香10克,生姜10克。3剂,水煎服。

上方后,胃脘痞闷、呃逆大减,脉象较前有力,药既中病,继宗前法,续进3剂。服药后,呃逆已止,胃纳已增,精神转佳,再拟补中和胃法以善其后。

按:此例患者年过古稀,素体不健,由于饮食不慎,寒邪内侵,中气被遏,清气不升,浊气不降动膈而患呃逆。此为虚寒之象,非温热而寒不除,非补益则虚损不平。《素问·至真要大论》云:“寒淫所胜,平以辛热。”《素问·阴阳应象大论》曰:“形不足者,温之以气。”故用附子温补肾阳;炮姜温健脾胃,以祛寒邪;虚则宜补,《医宗金鉴》指出:“补后天之气无如人参。”故用人参、白术补益脾气。配旋覆花、代赭石、陈皮、丁香、生姜降逆和胃以止呃逆。呃逆已止,当用补中和胃之品,以培中宫而复其胃气,作为善后之策。