熊大经:从少阳论治耳鼻喉病

中国中医药报 2011-02-24

□ 张勤修 成都中医药大学附属医院 刘敏 冀庆 成都中医药大学

●“少阳”包含经腑两层。以经络而言,少阳经脉介乎表里之间,连接表里经气以称为枢。以脏腑言,胆主阳气之生发,三焦统领阳气之气化;胆主枢之启动运转,三焦继以道路畅通,形成枢路一体,枢运机转,气、火、水布散上下内外。脾胃与少阳枢机在生理和病理上关系密切;少阳经脉与五官相连。

●六腑清阳之气,五脏精华之血,皆上注于头面清窍,清窍方能完成正常之生理功能,所以精纯之血上达五官之“清道”要畅通,水湿痰瘀下趋外泄之“浊道”要疏通,五官自身血络要宣通,故五官(主要指耳鼻咽喉)疾病,当从少阳立论,治以运枢机,升清阳,降浊阴,和清窍。耳病应开肺通心,益脾滋肾,总以枢转窍和为宜;鼻病应胆肺同调在前,调脾益胃善后,前后未离少阳;咽部疾病应和胃利胆,益气生津,皆为窍通。

成都中医药大学熊大经教授家族五世业医,从其祖父、父亲始专于中医喉科,其中尤以其父亲熊雨田先生声望最著。熊大经承其父辈学术思想,经过40年的临床实践,提出论治五官(主要指耳鼻咽喉)疾病,当从少阳立论。

由于六腑清阳之气,五脏精华之血,皆上注于头面清空之窍,清窍方能完成正常之生理功能,所以精纯之血上达五官之“清道”要畅通,水湿痰瘀下趋外泄之“浊道”要疏通,五官自身血络要宣通;病在五官,治在枢机,宜求之于少阳:运枢机,升清阳,降浊阴,和清窍。耳鼻咽喉疾病在总的病机上表现为“郁”,故论治耳鼻咽喉科疾病除应重视五官局部辨证外,更应注重从全身整体调治,治疗的核心思想在于“通”。

清阳出上窍 浊阴出下窍

在五官科中清阳的基本含义主要指人体气化过程所产生的精微物质。气血津液经过气化过程,其中的精纯部分升华上达成为“清阳”,以温熙濡养清窍。浊阴指人体气化活动中所产生的废物及病理现象、病理产物,如水湿痰饮、瘀血等。

正常状态下清阳在上,浊阴在下,如《素问·阴阳应象大论篇》中言:“清阳为天,浊阴为地。地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。故清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏,清阳实四支,浊阴归六府。”若这些有形之浊不寻常道则均可害清,使浊居清位,清浊相干。这种现象正是五官科病证发生的重要原因。

总之,清阳以升为顺,浊阴以降为和,清升浊降,升降有序则五官能发挥其生理功能。故治疗之法无外“升清降浊”。“上焦得通,津液得下,胃气因和”(《伤寒论》230条),喉痹、暴聋病人气色、精神状态等大为改善,患者的情绪变得积极乐观等,熊大经认为这些都是“清阳出上窍,浊阴出下窍”的反应,是气畅郁疏,血和络通的表现。

少阳为枢机 十一脏取决于胆

这里“少阳”包含经腑两层。以经络而言,少阳经脉介乎表里之间,连接表里经气以称为枢。以脏腑言,胆主阳气之生发,三焦统领阳气之气化;胆主枢之启动运转,三焦继以道路畅通,形成枢路一体,枢运机转,气、火、水布散上下内外。《素问·六微旨大论》说:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”出入升降正是枢机转运的表现。

足少阳胆内藏精汁,寄有相火

胆内藏精汁,疏泄腑气,清而不浊,故称“中精之府”,藏而不泻,又类于脏,为六腑之一,亦为奇恒之腑。《内经》“凡十一脏取决于胆”,高度概括了胆在人体的重要作用。具体表现在“胆属少阳,其气生发,则万化始生”,故吴东锡《医学求是》认为“阳之初生而始发则从胆,胆为转阴至阳之地,为少阳,是阳之枢”,十一脏腑的功能活动,清升浊降,表里出入,必基于胆气生发,枢机运转。且胆寄相火,宣布在三焦,流畅通达,充斥表里,温煦周身。

所以,胆在心理上,可决断肝之谋虑,协调情志,保持相对稳定;在生理上,可调节脏腑的功能状态随环境及个体需要相应变化,以此保护机体,助正抗邪,所谓“气以胆壮,邪不可干,致使十一脏取决于胆”。胆精司降,胆气主升,胆中相火宜通达流畅,正合“枢”之本性;胆振启阳气、协调情志与应变力对脏腑的决断作用,正切“枢机”之内涵,此即胆在少阳枢机中的功能特性。

手少阳三焦为人体元气、水、火等运行的道路

《中藏经》云:“三焦者,人之三元之气也……总领五脏六腑,营卫经络,内外左右上下之气,三焦通则内外左右上下皆通也。”从《内经》“三焦者,决渎之官,水道出焉”,“故三焦出气,以温分肉”,《金匮要略》“三焦通会元真”,以及《难经》所云“主持诸气”,可以认为,三焦实为元气、火、水布散、输布的道路。若三焦功能失常,可累及有关脏腑,而有关脏腑的病变,亦可影响到三焦的功能。三焦“主持诸气”,主气化,决渎水道,经历于五脏六腑。因此三焦做为脏腑之间联系、气化的播散、以及营卫水谷诸气周流的通路,有机地组织了各脏器间的密切协作。三焦气化在沟通脏腑功能,维持气机升降出入与水道通畅等方面的关键性作用,同样具有枢机的意义。

由于少阳为枢,生发阳气,主疏泄,气机的条畅离不开少阳之转枢。但是若只是强调少阳在调达气机方面的作用,而忽视它是由阴出阳的枢机,就会使本末倒置。

少阳枢机与脾胃枢纽的关系

脾胃枢纽与少阳枢机的相互关系,主要体现在以下三方面。

火以生土

这里的“火”是指命门之火,而非君火,故五行中火以生土,并不是心火生脾土,而是命火生脾土。命门之火并不直接生土,需通过胆和三焦才能到达脾胃(中焦)。少阳胆内寄相火,通过胆和三焦敷布全身(包含中焦在内),以温熙、推动脏腑运行。这样脾胃得命门相火温煦,则受纳腐熟水谷,化生精微,灌溉四旁,营运周身。反过来,脾胃化生的精微物质以充养五脏,五脏精气满溢,则封藏于肾,化为元阴元阳,元阳即是命火。

木以疏土

在气机上,脾胃升降有赖胆气升浮。李东垣在阐发《内经》“凡十一脏皆取决于胆”时指出:“胆者,少阳春生之气,春气生则万物化安,故胆气春生,则余脏从之。”在消化水谷上,胆内藏肝之余气(胆汁),人未进食物,则储藏于胆,进食时则泌于肠腑,化食物为精汁,以供机体之用。胆中相火清明,则为清阳之木气,上升于胃,胃土得其疏达,故水谷化。另一方面,脾胃为后天之本,气血生化之源,其纳运相合、升降有序又是少阳枢机运转不息的基础,故中气不足,少阳生发无力,木不疏土则脾胃呆顿;少阳气滞,枢运内郁则升降失宜,实邪中阻,脾胃窒塞。所以二者必须相互为用,协调有序,才能保证升降出入、生克制化咸宜,脾胃纳谷运化之机,既不匮乏,亦不亢奋,水谷精微化生不尽。

调理脾胃诸方常辅以升发少阳之品

在治疗上,调理脾胃诸方常辅以柴胡、升麻、谷芽、麦芽之属,升发少阳之气,助脾生清,助胃和降,复其纳运水谷,化生气血之职。对此,李东垣可谓体会最深,其治疗虚证之补中益气汤于大队益气健脾药中佐入升麻、柴胡可谓点睛之用;治疗实证脾胃积热的清胃散《兰室秘藏》,重用升麻发散郁热,实寓防止过用寒凉遏其枢机之意。

少阳枢机与五官疾病

《伤寒论》263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”明确指出五官疾病与少阳密切相关。少阳经脉与五官相连,所谓经络所过,主治所及,这些都是治从少阳的理论渊薮。然而将这一理论运用在耳、鼻、咽喉病中,又同中有异,以下结合实例具体说明熊大经教授少阳思想在耳鼻喉科的运用。

耳病

以耳鸣耳聋为例。耳鸣与耳聋临床上常常同时或先后出现,古人认为鸣为聋之渐,即耳鸣耳聋是同一疾病的不同程度。中医古书里对耳鸣耳聋发病机制的阐述很多,但治耳鸣耳聋之法,都未出五脏(腑)范畴。熊大经认为枢少阳、和耳窍应为治法核心,并将这一理念概括为“开肺通心,益脾滋肾,总以枢转窍和为宜”。

鼻病

《素问·气厥论》:“胆移热于脑,则辛 頞鼻渊,鼻渊者浊涕下不止也。”足少阳胆经的支脉从目锐眦分出下行大迎,会合于手少阳,抵于頞。对这句经文熊大经颇为推崇,并据此制成治疗鼻科疾病的著名成方“鼻渊舒口服液”,其临床疗效颇佳。熊大经将少阳思想在鼻科疾病中的具体运用,归纳为“胆肺同调在前,调脾益胃善后,前后未离少阳”。

咽喉病

熊大经在继承古人经验的基础上认为,无论胆实、胆虚皆可致咽喉不适。他将在实践中运用少阳学说治疗咽部疾病的理论概括为“和胃利胆,益气生津,皆为窍通”。

熊大经强调在治疗耳鼻喉科疾病时应注意以下3点:一是在少阳病中,其病机虽多实多热,但亦见虚寒;二是少阳受病,多表现相火内郁、水饮停蓄之证(耳为宗脉汇聚,又常兼瘀);三是治疗少阳病,必须重视胆气、胆精升降和调,用药亦多寒热并用,虚实共治。

病案举例

患者张某某,男,29岁。2009年11月24日初诊。主诉:鼻塞、头痛、流脓涕10余年。检查:双下鼻甲肥大,中甲息肉样变,中鼻道、鼻底有较多脓性分泌物,脉滑数,舌质红,苔黄腻。诊断:鼻渊(肝胆湿热型)。处方:柴胡、黄芩、白芷、川芎、法半夏、枳壳、瓜蒌各10克,黄芪30克,地龙20克。6剂,水煎服。另予鼻炎舒口服液,每次1支,每天3次。

2009年l2月4日二诊:患者脓涕明显减少,仍有头痛、鼻塞,苔黄腻。上方去黄芩,加藁本15克,泡参30克,藿香10克,以化湿止痛。6剂,水煎服。

2009年l2月11日三诊:患者诉头痛、鼻塞减轻,脓涕减少。继服上方6剂后症状基本消失,患者满意而归。

按:熊大经根据《素问·气厥论》“胆移热于脑,则辛頞鼻渊,鼻渊者浊涕下不止也”,结合自己多年的临床实践,对498例鼻窦炎的证型进行了总结,结果发现肝胆病变型患者占大多数,为363例,占72.89%。认为鼻渊初期多为肝胆湿热,久则肺脾不足,胆热内扰。治疗上初则清泻肝胆,佐以芳香通窍(降中有升);久则补益肺脾,疏泄胆热,所以总的治则在于疏转少阳枢机。枢运转,清阳升,浊阴降,鼻窍通。

本例患者一诊属典型的肝胆湿热型鼻渊,方从和解少阳的经典方剂小柴胡汤化裁而来。方中柴胡、黄芩、法半夏和解枢机;原方人参、炙甘草扶正达邪,然皆味厚之品,欲其清升,故以黄芪易人参、炙甘草,因黄芪不仅益气助运,且气雄味薄主升,更合病机;白芷、川芎芳香通窍,枳壳、瓜蒌泄降浊阴,升降相因,枢机转运;助以地龙清热利水,通经活络,以利鼻窍。二诊胆热降,浊涕减,药既中病,无需更张,去黄芩,加藁本15克,泡参30克,藿香10克,增强芳香化湿,通窍止痛之力。三诊病已大衰,继进原方6剂,以追穷寇。

纵观全案,理法方药,环环相扣,药随症转,药味不多,却有顾盼之妙,必是深研《伤寒》有得,方能达此化境。