但头汗出四机理

中国中医药报 2011-02-25

□ 范铁兵 中国中医科学院西苑医院

《素问·阴阳别论》云:“阳加于阴谓之汗。”汗出是临床上常见的症状,反映着人体阴阳的盛衰和病邪的性质,在《伤寒论》中对辨汗之法有着非常详尽的论述,尤其是对“但头汗出”论述非常典型。笔者认为,《伤寒论》中导致“但头汗出”的机理有4个,即热与有形之邪相结、误用下法导致变证、火劫伤津而热迫津泄、少阳阳微结。

热与有形之邪相结

热与水相结,结于胸胁,形成热实结胸证

因阳热内陷与体内水饮相结而致结胸,水热互结,热在其中不能向外透发,而向上蒸腾,故见但头汗出而身体无汗。症见136条:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头汗出者,大陷胸汤主之。”治以大陷胸汤泻热逐水并行,使邪气去,则正气复。

热与血相结,结于血室,形成热入血室证

因阳明热盛,侵入血室,邪热迫血妄行而见“下血”之主症。邪热趁血室空虚之机,与血搏结,致气机不通,血热不得外越而薰蒸于上,故见“但头汗出”。症见216条:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”刺期门可利肝气,泻肝热,使气机通,血脉和,则汗出邪达而病愈。

热与湿相结,熏蒸肝胆,形成湿热发黄证

热为阳邪,欲外越而从汗出,但热为湿郁不能宣泄外达而蕴结于里,三焦气化失司,湿热熏蒸,故“但头汗出”。症见236条:“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”

误用下法导致变证

误用下法导致结胸或湿热发黄

若误下后结胸,则热与体内有形痰水相结;若不结胸,则热为湿郁而不得外泄,湿热熏蒸,二者皆可致但头汗出。症见134条:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛。胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊?,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,身必发黄。”

误用下法导致水热互结

邪热与体内之水饮郁结与里,不能外达而上冲则见“但头汗出”。症见147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”予柴胡桂枝干姜汤和解枢机,温化水饮,气机得以宣通,表里调和,周身汗出,邪去病解,阳气畅达而愈。

误用下法导致阳气浮越

若里未成实,误用苦寒泻下,必伤伐无辜,使阴液竭于下,阳气无所依附而脱于上,故见“额上生汗”。症见219条:“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”

误用下法导致热郁胸膈

误用下法,必然损伤胃气而致胃中空虚,邪气乘虚而入,无形之热归并于胸膈之间,郁热上蒸,故“但头汗出”。症见228条:“阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊?,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。”以栀子豉汤清宣胸膈之郁热则诸证自除。

火劫伤津而热迫津泄

阳热蒸迫,津液外泄,本应周身汗出,然火劫使津液亏虚,则阴不敛阳而阳热攻于上而出现“但头汗出”。症见200条:“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。”111条:“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,齐颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治。”

少阳阳微结

少阳主疏泄,三焦为全身气机之通道,今少阳枢机不利,阳气郁于里,不能宣发,但蒸于上,故“但头汗出”。症见148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。”宜小柴胡汤以和解枢机,宣通内外,使上焦得通,津液得下,胃气因和,周身濈然汗出而解,则表里诸证悉除。

通过对上述出现“但头汗出”条文的分析可以看出,“但头汗出”只出现在三阳经病,而未涉及三阴经病,且“但头汗出”的主要病机正如叶天士所云:“头者诸阳之会,邪搏诸阳,津液上凑,则汗出于头也。”同时需要注意与正常情况下“但头汗出”相区别,如蒸笼头病证名,指小儿睡觉时头部出汗,而无其他症状者;正常健康人在进辛辣食物或热食时亦见头汗出,均属生理现象。在临床上做到仔细观察,见微知著对提高临床疗效大有裨益。