论治热入血室

中国中医药报 2011-03-03

□ 刘冠军 山东省聊城市第四人民医院

由仲景所论“热入血室”得到启示,以柴胡剂为主,合用祛瘀剂,或小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减,或大柴胡汤合桃核承气汤加减,见证选方,可治疗某些神经症。

“热入血室”之名出自伤寒论。《伤寒论》直接论述热入血室,在太阳病篇有3条,阳明病篇有1条。《金匮要略》将这4条尽纳入妇人杂病篇。根据原文所述,“热入血室”出现了一系列精神症状,且其主治方小柴胡汤之主症亦多精神症状,颇似今之神经症。

“热入血室”原文

“热入血室”在太阳病篇的三条论述:“妇人中风,七八日,续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,治之无犯胃气及上二焦,必自愈。”“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”

阳明病篇的一条论述:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出,当刺期门,随其实而泻之,濈然汗出者愈。”

“血室”男女皆有

多数医家认为血室乃子宫。子宫前足太阳膀胱,后足阳明胃肠,在表里之间,正所谓半表半里、少阳所主。据仲景原文,太阳病篇之“热入血室”乃妇人伤寒或中风,经水适来,血室空虚,邪热遂入,传入半表半里,不独热结于胸胁,亦血结于子宫,以胸胁、子宫皆在半表半里,属少阳之位。然据阳明病篇之“热入血室”,不独指妇人,则知男子亦有此证。故知所谓血室者,妇人则子宫,男子则泛指下焦可也。读古人书不可死于句下,揣仲景行文之例,以伤寒统百病,示人以规矩,所以不论伤寒、中风,亦不论妇人、男子,有是证,用是药可也,正所谓“随证治之”,仲景之法也。

治当“随其实而取之”

太阳病治疗

太阳病篇“热入血室”三条,归纳其主要症状,大致如下:“如疟状,发作有时”;“胸胁满,如结胸状,谵语”;“昼日明了,暮则谵语,如见鬼状”。其中暮则谵语者,乃热入血室,迫血下行,未与热结,有热随血出而自愈之势;若与热结,瘀阻胞宫,则必昼夜谵语,如见鬼状,出现幻视、幻听之症。关于治疗,仲景出二法,或与小柴胡汤,或刺期门。期门穴正在胸胁处,能泻胸胁之热结。虽然吴又可说《活人书》治以柴胡汤,然不如刺期门之效捷,汤本求真亦言本条之病证,刺络有效,但笔者未试,不敢妄论。原文曰:“胸胁满,如结胸状”,用小柴胡汤通胸胁之结滞,自当不误。笔者试用于临床,效果并不理想。细思之下,热入血室,瘀血在下焦,但用小柴胡汤通其上焦,而不及下焦,无怪乎不效也。

仲景又言当“随其实而取之”,其“实”不独结在胸胁,亦结在血室,细玩文义,则不但当“取”胸胁之热结,亦当“取”下焦之血结也。考诸医家,许叔微于《本事方》加生地以通血痹;马印麟则曰当去半夏加花粉、桃仁、红花、牡丹皮、生犀角,甚则加熟大黄以微利之;尤在泾说当加丹皮、赤芍等;钱乙说当加牛膝、桃仁、丹皮之类。笔者根据以上诸家之说,参考汤本求真之经验,凡见小柴胡汤所主之神经症者,以小柴胡汤“取”其上“实”,以桂枝茯苓丸“取”其下“实”,二者合方加减,若见口干舌燥加生石膏,大便干结加大黄,疗效较单用小柴胡汤明显加强。

阳明病治疗

阳明病篇之“热入血室”,其症“下血谵语”,其治“当刺期门”。期门者,祛胸胁之结,乃少阳所主,本条又冠以阳明病,故知本病乃少阳阳明合病。若不用刺期门之法,则当用大柴胡汤,无疑义矣。大柴胡汤主治“郁郁”、“微烦”,亦是神经症。然大柴胡汤徒能逐少阳阳明之热结,而不能驱“热入血室”之下焦瘀血。

该条曰“随其实而泻之”,然则泻下焦瘀血,当用何方?笔者认为本条当与“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之”条合观。“喜忘”即今健忘症。“屎虽硬,大便反易”,以“下血”之血所润之故。

抵当汤不独治喜忘,仲景屡言其治血瘀下焦之“少腹硬满”、“其人发狂”。故以抵当汤驱下焦血室之瘀血,正当其用。但是抵当汤善驱陈旧性之久结瘀血,若瘀血新结,则又当采用桃核承气汤,以桃核承气汤亦治“其人如狂”也。故凡见少阳阳明证之神经症者,笔者常用大柴胡汤合桃核承气汤加减,既祛胸胁胃肠之热结,亦祛血室之血结。

总之,笔者临床由仲景所论“热入血室”得到启示,以柴胡剂为主,合用祛瘀剂,或小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减,或大柴胡汤合桃核承气汤加减,见证选方,用于某些神经症的治疗,确能取得一定疗效。