体现辨证论治的灵活性——《金匮要略》中的“同病异治”与“异病同治”

中国中医药报 2011-03-09

□ 范铁兵 中国中医科学院西苑医院

《金匮要略》是我国现存最早的一部有关杂病辨证论治的专书,在理论和临床实践上具有较高的指导意义和实用价值,内容涉及临床各学科。仲景在杂病的治疗中灵活运用“同病异治”与“异病同治”之法,为后世医家治疗疾病的典范。

内涵和渊源

同病异治是指同一疾病,可因人、因时、因地的不同,或由于病情的发展,病机的变化,以及邪正消长的差异,治疗时根据不同的情况,采取不同的治法。“同病异治”一词源于《内经》。《素问·五常政大论》曾明确提出:“西北之气,散而寒之;东南之气,收而温之,所谓同病异治也。”《素问·病能》又指出:“有病颈痈者,或石治之,或针灸治之,而皆已,其真安在?岐伯曰:此同名异等者也。夫痈气之息者,宜以针开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之,此所谓同病异治也。”

异病同治是指不同的病证,在发展的过程中,出现了相同的病机变化或相同的证候表现时,可以采用相同的方法进行治疗。“异病同治”一词《内经》中并无明确的文字表述,但与“同病异治”相对已体现了这种治疗思想,尤其是《金匮要略》在辨证治疗方法和具体方药的运用上已经充分体现了“异病同治”的精神,于是后人根据“同病异治”的精神提出了“异病同治”,进一步丰富了中医学的治则治法。

运用

同病异治

病邪侵犯部位不同,治法各异。如《水气病脉证并治第十四》:“诸有水者,腰以下肿,当利其小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”说明同为水气病患者,若见腰以下肿,因腰以下肿为阴,属里,水湿之邪在里在下,故用利小便法,使水湿通过小便而排出。若见腰以上肿,因腰以上为阳,属表,水湿之邪在表在上,故用发汗法,使水湿通过汗液而散除。

病因不同,治法各异。如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”溢饮除当汗出而不汗出、发热恶寒、身体疼痛等共同的症状外,如兼有无汗而喘,烦躁,其脉浮紧,为外感风邪,内有郁热之候,当治以大青龙汤发汗兼清泄郁热;如兼有胸脘痞闷,干呕,咳喘,痰稀量多,其脉弦紧或弦滑,为外感风寒,内停水饮之候,当治以小青龙汤发汗兼温化里饮。

疾病发展阶段不同,治法各异。如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈;实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”同为支饮病,若服用木防己汤后能使心下痞坚变成虚软,是水去气行的标志,病即可愈;若心下痞坚变成坚硬,是水停气阻,坚结成实之证,病情反复,再用此方,已不能胜任,故用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤以治之。

病性虚实不同,治法各异。如《胸痹心痛短气病脉证并治第九》:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”本条是在胸痹主症的基础上变化而来,若偏实者以祛邪为先,当通阳散结,降逆除满,方用枳实薤白桂枝汤;若偏虚者以扶正为急,当补气助阳,方用人参汤。

同病异治是中医辨证论治思想的充分体现,同病异治的基础是不同的疾病所处的病理阶段、病性虚实、邪处部位、病理机制等的不同。在临床疾病治疗过程中必须抓住相同疾病的特殊点进行辨证论治,否则难见成效。

异病同治

同一病因,治法相同。如《腹满寒疝宿食病脉证治第十》:“寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。”《妇人产后病脉证治第二十一》:“产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之。”寒疝与产后腹痛虽是不同的疾病,但二者的病因相同,都是血虚里寒所致。故皆用当归生姜羊肉汤以养血补虚,温中散寒止痛。

同一病性,治法相同。如《中风历节病脉证并治第五》:“治脚气上入,少腹不仁。”《血痹虚劳病脉证并治第六》:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”《妇人杂病脉证并治第二十二》“问曰:妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”脚气病、虚劳、痰饮、消渴和转胞是截然不同的五种疾病,但是这五种疾病的病性相同,皆是肾气虚衰所致,故皆可选用肾气丸以振奋肾阳,温补元气。

同一病机,治法相同。《百合孤惑阴阳毒病脉证治第三》:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼;七八日,目四眦黑。若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”《惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证第十六》:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”此二病,虽然病因、病名、病症不同,但病机相同,均为血中有热,湿毒不化,所以同用赤小豆当归散清热利湿,活血化瘀排脓。

同一证候,治法相同。《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”二者皆以呼吸困难,病在肺为主要证候,故选用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮,开闭利气。

异病同治固然可以治好不同的疾病,但既然是不同的病种,其间必然有不同的特点和临床表现,可能有时只有细微的差别,如果以某一方不加改变给予治疗,其疗效可想也会是参差不齐的。这就要求我们在采用相同的治法时,要考虑疾病的特殊之处以及药物作用的细微差别,这样才能体现出中医学辨证论治的灵活性。