以病机为核心 构建辨证论治新体系(中)

中国中医药报 2011-04-21

□ 周仲瑛 周学平 南京中医药大学

明确病机证素的概念及特点

病机证素的概念

所谓病机证素是指辨识证候的病机要素,能概括体现疾病某一证候的病理特点,是决定证候诊断的基本要素,交叉组合成为证候的名称,也是辨证的基本单元。

病机证素主要包括病理因素、病位、病性等,反映了疾病不同阶段的病理特点。病理因素常见有风、寒、湿、暑、燥、火(热)、瘀、水、饮、痰、毒等;病位涉及内外表里、脏腑经络、营卫气血等;病性主要指阴阳虚实、标本缓急。

病机证素的特点

病机证素可由单一病理因素或两种以上病理因素相互兼夹、复合交叉而成,具有演变、转化的特点。由此构成单一病机、兼夹病机和复合病机。兼夹病机由单个病机(单一病理因素)组成,是两种以上的单行病机之间的兼夹,虽有主次,但无质变者。复合病机则是形成具有新特质的病机证素。如“湿热”病机不同于单纯的湿和热,“瘀热”病机不同于单纯的瘀或热,尚有自身的致病特性。

病理因素在病变过程中起着重要作用,它是疾病发生的重要中间环节,决定疾病的性质、演变及转归。病理因素是疾病病变过程中由脏腑功能失调所产生,从中医学理论体系而言,属病机概念的范畴。在疾病过程中病理因素常相互兼夹、复合为患,从而表现为不同而复杂的致病特点,是多种急难病证的病机特征。因而病机证素的核心内容是病理因素,结合病位从脏腑病机和气血病机等分析其病理变化,以确定疾病的证候性质。

辨证分型与病机辨证的区别

“十一五”国家级规划教材中证的概念被定义为:证即证候,是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括,一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成,证候反映疾病的阶段本质,表明了证候的时相性特征。

辨证是辨析、识别证候,在全面而有重点地搜集四诊素材的基础上,运用中医理论进行分析推理、综合判断而得出证候诊断,是通过重点辨别当前病变的部位和性质,并概括为完整证名的思维认识过程。证候研究是当今中医领域的研究热点,研究者们运用传统中医辨证方法,结合流行病学、循证医学、数学、神经信息学等技术手段,开展辨证思路与方法、证候量化及规范化、证候分布规律、证候本质等研究,有关证候的国家标准、行业标准等也相继出台,制订了系列证候诊断标准。但因疾病的临床征象及病理机制错综复杂、动态变化,采用传统的辨证分型方法,每使各种标准的证候类型不一。有文献对抑郁症、慢性乙型病毒性肝炎、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、更年期综合征的临床资料进行横向和纵向分析,结果显示证候类型极为繁杂,如抑郁症有75个,慢性肾功能衰竭达到148个。传统的分型施治及对证的规范化、标准化研究,导致临床辨证的机械、僵化,失却了中医辨证的灵活性,影响临床疗效。

辨证分型是根据病人的临床表现辨别、区分证候类型。将证候分型作为辨证论治的核心,临床按证型分别立法施治。但难以显示理论在辨证过程中的主导作用,体现不出证的动态演变。病机辨证则是根据病人的临床表现分析病机,以病机要素确定证名。以审证求机作为辨证论治的核心,通过辨析病机立法施治。

证素与病机证素的区别

诊断学家朱文锋教授提出“证素”的概念,认为证素即辨证的基本要素。“证素”是通过对“证候”(症状、体征等四诊信息)的辨识,而确定的病位和病性,是构成“证名”的基本要素。辨证方法与辨证纲领的核心,是辨识和确定证候的本质,即辨别证素。根据证素的基本特征和临床实际,筛选出约50项共性证素,即:病位证素19项,如心、神[脑]、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫等;病性证素31项,如风、寒、暑、湿、燥、火[热]、痰、饮、水停等。据此建立的“证素”辨证体系是根据证候,辨别证素,由证素组合为证名。其研究的内容主要包括约800个临床信息规范、量化;50项证素的规范、基本特征、判别和组合规律;由证素组合成的约150个常见证的诊断标准及判别方法。“证素”辨证体系是先辨有限、固定的证素,再确定复杂、多样的证名,清晰明了易于掌握,体现了辨证的复杂性、多样性。

我们提出“病机证素”的概念,倡导构建以病机证素为核心的辨证论治体系。“病机证素”包括病理因素、病位、病性,其核心是病理因素和脏腑病位。辨病机证素便抓住了病变的机理,它不仅能够辨识病变当前的“证”,更能把握病势,掌握病机的演变规律,预测病变的发展预后,从而为论治提供依据,避免以证套症、分型施治的僵化思维。

“证素”辨证体系是通过辨识“病性”与“病位”确立证名,揭示的是辨证的普遍规律,缺乏特异性,意在计量辨证,使之标准、规范。而“病机证素”辨证体系强调的是辨证的活化,通过“审证求机”,针对病证的特异性、可变性、病机之间的因果互动、演变发展,组合成证。进而以证带病,病证结合。由于不同的疾病有其特殊的病理基础和病机演变规律,辨病有助于识别不同疾病的特异性,深化辨证,而结合辨证又能分析解决疾病发展过程中的主要矛盾。因此,病证结合、以证带病、以病带证的研究方法更符合临床实际,有利于全面、准确地认识疾病,提高临床和科研水平。