《温热经纬》学术思想探析

中国中医药报 2011-05-04

□ 丰广魁 江苏省连云港市中医医院

《温热经纬》为晚清著名温病大家王孟英编著,“以轩歧仲景之文为经,叶薛诸家之辨为纬”而作,诠释了温病顺、逆传变理论;提出温病新感、伏气并存,在认识上不可偏废;指出暑多挟湿,而非暑必挟湿;十分重视伤寒学派对温病思想形成的影响,体现了寒温融合治温病的学术思想。

《温热经纬》为晚清著名温病大家王孟英编著,该书收集编纂了上自《黄帝内经》,下至《外感温病篇》等有关温病学的论述,全书共五卷,可谓是集历代温病学之大成,反映了王氏在温病学领域的深厚学术造诣和独到见解。该书编写体例独特,是“以轩歧仲景之文为经,叶薛诸家之辨为纬”,对收录之论述也并非全文照搬,而是按照作者要表述的意图引录,“择昔贤之善者而从之”,并附有作者自己的经验和见解,成为一部对后世颇有影响的温病学专著。

释解“逆传”“顺传”理论

伤寒是以六经传变,新感温病则以卫气营血传变,叶天士首先提出“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”为什么传心包就是“逆”?卫-气-营-血相传就是“顺”?不少注家给出了解释,但多不得要领,如章虚谷注解为:“卫气通肺,营气通心,而邪自卫入营,故曰逆传心包也……心属火,肺属金。火本克金,而肺邪反传于心,故曰逆传也。”王氏认为,章虚谷“以生克为解,既乖本旨,又悖经文”,应解释为“温邪始从上受,病从外解则不传矣……不从外解,必致里结,是由上焦气分以及中下二焦为顺传。惟包络上居膻中,邪不外解,又不下行,易于袭入,是以内陷营分者为逆传也。然则温病之顺传,天士虽未点出,而细绎其议论,则以邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆也”。

王氏对顺传传变机制也作了明确解释,“肺胃大肠一气相通,温热须究三焦,以此一脏二腑为最要。肺开窍于鼻,吸入之邪先犯于肺,肺经不解则传于胃,谓之顺传。不但脏病传腑为顺,而自上及中,顺流而下,其顺也有不待言者”,可谓既释解了叶氏所言之“逆”,也弥补了叶氏未言之“顺”之理,为后人学习温病之传变机制起到指路的作用。

明晰“新感”“伏气”并存

“伏气”之发病学理论最早源于《素问·生气通天论》:“冬伤于寒,春必温病”。《伤寒论·平脉法》中指出“伏气之病,以意候之”,首次提出“伏气”概念,因此,“伏气”在外感发病理论中一直占重要地位,而陈平伯、吴鞠通、薛生白等温病医家所论新感多而伏气少,甚至“专主新感而否定伏气”(李洪涛.王士雄温病学术观点探析.安徽中医学院学报,2001),王氏则明确提出,“伤而即病者为伤寒,不即病者为温热”,这里的“伤寒”即指新感,“温热”即指伏气,指出既有伏气又存在新感,并且按照个人的了解整理出《仲景伏气温病篇》、《仲景外感热病篇》,《叶香岩外感温热篇》,《叶香岩三时伏气外感篇》等以示区别,并不认同对新感、伏气的偏废,为此还指责陈、薛二人传承叶氏不够:“陈氏此篇与鞠通《条辨》皆叶氏之功臣,然《幼科要略》明言有伏气之温热,二家竟未细绎,毋乃疏乎!”

王氏结合自己的临证心得对新感、伏气的病机、临床症状和转归提出了精辟的见解:“伏气温病,自里出表,乃先从血分而后达于气分,故起之初往往舌润而无苔垢,但察其脉软而或弦或微数,口未渴而心烦恶热,即宜投以清解营分之药。迨邪从气分而化,苔始渐布,然后再清其气分可也。伏气重者,初起即舌绛咽干,甚有脉伏肢冷之假象,亟宜大清阴分之邪,继必厚腻黄浊之苔渐生。此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深沉,不能一齐外出者,虽治之得法,而苔退舌淡之后,逾一二日舌复干绛,苔复黄燥,正如抽蕉剥茧,层出不穷,不比外感温邪,由卫及气,自营而血也。秋月伏暑证,轻浅者邪伏膜原,深沉者亦多如此。苟阅历不多,未必知其曲折乃尔也。”言之凿凿,启迪后学。

提出暑未必挟湿

暑为阳邪,有明显的季节性,是为夏主令,湿为阴邪,四季均见,为长夏易致病之邪气,故可兼可不兼,而叶天士认为“暑必兼湿”,吴鞠通也认为“温盛为热,木生火也;热极湿动,火生土也,上热下湿,人居其中而暑成矣。若纯热不兼湿者,不得混入暑也。”因此,暑必挟湿一度成为共识。

王氏根据临证所见和对自然气候的观察提出:“暑令湿盛,必多兼感,故曰挟。犹之寒邪挟食、湿证兼风,俱是二病相兼,非谓暑中必有湿也。故论暑者须知天上烈日之炎威,不可误以湿、热二气并作一气始为暑也,而治暑者须知其挟湿为多焉”;“暑与湿原是二气,虽易兼感,实非暑中必定有湿也。譬如暑与风亦多兼感,岂可谓暑中必有风耶?若谓热与湿合始名为暑,然则寒与风合又将何称?更有妄立阴暑、阳暑之名者,亦属可笑。如果暑必兼湿,则不可冠以‘阳’字;若知暑为热气,则不可冠以‘阴’字。”又指出:“若谓暑必兼湿,则亢旱之年,湿必难得,况兼湿者何独暑哉?盖湿无定位,分旺四季,风湿寒湿,无不可兼。惟夏季之土为独盛,故热湿多于寒湿。然暑字从日,日为天气,湿字从土,土为地气,霄壤不同,虽可合而为病,究不可谓暑中原有湿也。”

王氏不厌其烦的反复论述,意在言明暑多挟湿而非暑必挟湿。由于王氏说理明晰,逻辑性强,“暑多挟湿”的观点得到了后人的认同。

寒温融合治温病

王氏“十分重视温热病的温热特性”(张志斌.王士雄《温热经纬》的学术理论研究.浙江中医杂志,2009),但并不是唯温热论。《温热经纬》不仅收引了《黄帝内经》的经文,同时也收录了《伤寒论》、《金匮要略》的相关条文,而清以前一直认为“今夫热病者,兼伤寒之类”,只有伤寒没有温病,王氏此举是对伤寒理论对温病发展有重要指导意义的首肯,在温病理论方面凸显了“寒温融合,兼收并蓄的重要思想”(张志斌.王士雄《温热经纬》的文献学研究.浙江中医杂志,2008)。

清以降,温病思想趋于完善,不少医家见多了寒温不分,用寒治温的后果,遂十分强调寒温分治,甚至排斥伤寒理论,王氏则认为,中医理论有其渊源,温病的创新也离不开伤寒理论的根源,就连排斥伤寒提出“伤寒与时疫有霄壤之隔”的吴有性,其所创方剂也有仲景方的影子。因此,王氏十分推崇寒温并治温病的观点,并采用《伤寒论》阳明病的治法来治温热病,指出仲景六经原并不专为伤寒而设,无论何病但见阳明证即作阳明治,伤寒、温病可以同证同治,不拘名称之谓,反映了王氏不拘门户之见的大家风范。