一首灵动而神妙的经方——真武汤方证浅探与临床发挥

中国中医药报 2011-05-11

□ 韩天助 吉林省梨树县中医院  赵文举 吉林省伊通县第一人民医院

真武汤在《伤寒论》通行本中有两条方证,即太阳篇第82条和少阴篇第316条。黄元御的《伤寒悬解》太阳篇32条,大青龙证第1条(通行本第38条):“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之(太阳去阳明去路,黄氏夹注)。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉? ,此为逆也,以真武汤救之(太阳去少阴去路,黄氏夹注)。”《伤寒悬解》与通行本所不同处在“以真武汤救之”一语,究竟是《伤寒杂病论》版本在漫长历史沿革过程中有所遗漏,还是黄元御著《伤寒悬解》时所加,姑且不去考证,本文所要讨论的是“以真武汤救之”的临床意义。

该条以画龙点睛之笔给出两则完整病案,临床症状、脉象、鉴别诊断、辨证论治、理法方药一应俱全。“太阳中风……不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”是典型的大青龙汤证,早以大青龙发之,则云兴雨施,沛然汗解,内热不生矣,截断入阳明去路,即异日之白虎、承气诸证。接着笔锋一转又给出一则病例。“若脉微弱……以真武汤救之”。此病人虽然也患太阳中风,但其素体阳虚,脉象微弱无神,汗出恶风,全身衰弱,别是一番病象,与大青龙汤证迥异。一旦误服大青龙汤则脱汗亡阳,四肢厥逆,筋惕肉? ,此为大逆,犯虚虚之戒,急服真武汤救逆,以退阴回阳,温肾崇土,化气利水,暖肝熄风。素体阳虚之人虽然患太阳中风或伤寒,但见脉微弱,汗出恶风,切不可误服大青龙汤发之,若误发之,即是入少阴去路,故立真武之法以救逆。

仲景一再垂训“伤寒……无少阴证者,大青龙汤发之。”(太阳篇第39条)误治后的病理机转见《伤寒悬解》:“盖四肢秉气于脾胃,阳亡土败,四肢失温,所以逆冷,筋司于肝,肝木生于肾水而长于脾土,水寒土湿,故筋脉振惕而皮肉? 动。”

第82条:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身? 动,振振欲擗地者,真武汤主之。”这也是一例素体阳虚太阳病患者,误发其汗,汗出不解,大汗亡阳,土败阳飞,寒水无制,上犯清阳则头晕目眩,水气凌心则心下慌悸,神宇不宁,风木动摇则筋惕肉? ,甚至振振欲穴地以自安也,病候较38条尤为阳气衰微。

第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛下利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或不利,或呕者,真武汤主之。”伤寒入少阴之脏,证候日趋加重,二三日至四五日病势仍未有效控制,肾阳衰微,寒水泛滥、土湿木郁,沦落寒水之中,迫于己土,攻冲不已则腹痛,不能温阳化气则水谷并下注于二肠泻利不止。湿流关节,淫泆四肢故沉重疼痛,甚或肿胀,或咳,或呕,小便或利或不利总因水寒土湿,枢轴莫运,四维升降失司所致。

真武汤方证的病理机制为阳虚水泛,土湿木郁,真武乃北方镇水之神,一龟一蛇居焉,共主水火之权,是一首灵动而神妙的经方。柯琴曰:“真武,主北方水也,坎为水,而一阳居其中,柔中之刚,故名真武。取此名方者,所以治少阴水气为患也。”(《伤寒论附翼·卷下》)对方中芍药的作用,诸家注释多为“抑附子刚燥之性”,黄元御曰:“附子温癸水之寒,芍药清乙木之风,生姜降浊而止呕,苓、术燥土而泄湿也。”(《伤寒悬解·卷十一》)一语破解了医圣制真武用芍药之真谛,笔者受这一理论的启迪,临床用真武汤治疗多种疑难病,疗效良好。

案1 面肌痉挛

王某,男,45岁,1995年9月18日初诊。2年前,秋收时在田间劳作,身疲汗出,遂乘凉于树下时许,翌晨即感左眼睑微掣抽动,月余延及同侧面颊口角处。曾就诊于多家医院,诊断为面肌痉挛,中西医药治疗罔效,某医院神经外科欲行面神经切断术,患者不接受。刻诊:面色欠华,语音低弱,头昏乏力,左眼睑、面肌至口角频频抽动,抽动时影响说话。舌淡胖有齿痕,舌苔白滑,脉象沉紧而弦。索看曾服中药多为豁痰通络,养血熄风,虫蚁搜剔等方。辨证为肾脾阳衰,水寒土湿,木郁风动而致面肌? 动之症,方药取法于温肾通阳,柔筋止? 之真武汤试治。制附子9克(先煎),白术12克,茯苓15克,生姜9克,川芎6克。7剂,日1剂,水煎服。

1995年9月26日二诊:患侧面肌抽动次数及强度明显缓解,守方继服21剂竟愈,随访至今未复发。

近十几年用真武汤治疗6例面肌痉挛,痊愈5例,失去联系1例。并沿用此方治疗睥轮振跳(《证治准绳·七窍门》),西医谓眼轮匝肌痉挛10余例亦效,新病者5~7剂多愈。

案2 高血压病

张某,女,68岁,1996年10月28日就诊。高血压病12年,近2年血压180/120毫米汞柱,口服利血平、降压灵及硝本地平等药,有时静滴甘露醇,也曾口服脑立清等,血压仍起伏不定。刻诊:头脑昏胀,目晕耳鸣,弯腰蹲坐起身快时瞬间眼前出现黑蒙,眼冒金星,站立不稳,心慌胸痞。小腿至足面浮肿,尿量少,腰酸腿软,困重乏力,体胖,面色白光白,晨起目窠肿如卧蚕状。舌质淡黯有齿痕,舌苔滑腻,脉象左寸关沉弦,右寸关略浮弦,两尺沉细而弦。血压:175/115毫米汞柱,心电图:不正常心电图,左心室肥厚,尿蛋白(+)。中医审证求因为肾阳衰微,水寒土湿,水犯清阳,木郁风动,方选真武汤温阳化气,燥脾利水,暖肝熄风。处方:熟附片12克(先煎),浙白术12克,白芍12克,茯苓18克,生姜18克,泽泻18克,防己12克。7剂,日1剂,水煎服。

1996年11月5日二诊:病情好转,临床高血压症状减轻,尿量明显增加,下肢浮肿明显消退,血压:155/110毫米汞柱,仍守前方7剂。

1996年11月12日三诊:诸症明显好转,尿量尿色正常,下肢浮肿基本消失,心悸胸痞亦有缓解,舌质淡红,苔薄白,脉象和缓,两尺脉较前有力。血压145/105毫米汞柱。基本正常心电图,尿蛋白(+-)。仍守上方,加黄芪50克,地龙18克,嘱服30剂,每周测量血压1次,低盐低脂饮食。

至今随访血压稳定在140/100毫米汞柱之间,疗效满意,近几年来血压从未有如此稳定。

案3 特发性水肿

李某,女,46岁,2009年10月6日初诊。颜面与四肢浮肿4年,加重2年。刻诊:面部、上肢从肘至手指,下肢从膝至足面明显浮肿,午前面部与上肢明显,午后下肢严重,按之窅而不起,劳累、受凉、尤以月经期加重。月经周期40天1次,量少,质薄,色淡,淋漓10日方净,白带多。全身畏寒,腰酸腿沉。小腹不温,脘痞,大便溏,尿量少,面色淡黯,目眦青黑,舌淡胖,有齿痕,苔白腻,脉象左寸关沉缓,右寸关浮弦,双尺沉弦细涩,曾就诊几家医院,血、尿常规及肾功检测皆无异常,诊断为特发性水肿,中西药治疗乏效,无奈自服西药利尿剂,以求暂时缓解,过后肿胀益甚,更加乏力。中医诊断为水气病,阳虚水泛,水寒土湿,肝脾郁陷,治以真武汤温阳化气,运脾疏肝。处方:制附片12克(先煎),浙白术12克,白芍12克,茯苓18克,生姜片18克,黄芪30克,桂枝9克,砂仁6克。7剂,日1剂,水煎服。

2009年10月14日二诊:病情好转,水肿减轻,面部及上肢基本消失,仍守上方7剂。

2009年10月22日三诊:病情进一步好转,小腿午后尚有浮肿,仍守原方加泽兰15克,当归15克,30剂,服法同前。随访至今未复发。

按:中医追求治病必求其本,不管疾病症状表现如何纷繁复杂,不能被西医病名所囿,要充分发挥中医思维方式的优势,透过疾病现象抓本质,抓主要矛盾,从解决矛盾的主要方面下手,治疗才会有效。以上三则病案虽然病名、病位、症状不相同,但是阳虚水泛,水寒土湿,木郁风动的发病机理是相同的,因而可以异病同治。

《素问·生气通天论》:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上卫外者也。”“阳气者,精则养神,柔则养筋。”《类经图翼·大宝论》:“天之大宝,只此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳。”数论阐述人之生命全赖乎阳气之运作,医圣洞悉阴阳大道,尤尊阳气在健康长寿、疾病转归过程中起到的至关重要的作用,揣摩此亦医圣制真武、四逆等顾护阳气方药之宗旨。