中医分期辨治原发性“甲减”

中国中医药报 2011-05-12

□ 高天舒 辽宁中医药大学附属医院

甲状腺功能减退症简称甲减,是较常见的内分泌疾病之一。其中原发性甲减多见,约占甲减的96%,是由甲状腺本身的病变引起的。本病在各年龄段均可发生,以女性居多。及时的甲状腺激素替代治疗能改善甲减症状,恢复甲状腺功能。然而激素替代疗法存在如下不足:长期不适当服用L-T4治疗可导致亚临床甲状腺功能亢进症。研究显示亚临床甲亢可导致60岁以上患者心房纤颤发生的危险性增加3倍,而心房纤颤可导致动脉栓塞的危险性增加,同样也可导致骨密度显著下降。相当一部分病人,尤其是老年人及有冠心病病人对替代治疗耐受性较差,常诱发心肌缺氧,导致心绞痛,甚至心梗、心衰,防碍甲状腺功能的达标。即使替代成功,甲减致心肌、肾脏、大脑等重要脏器的损伤也很难恢复。

原发性甲减多属于中医“虚劳”、“水肿”、“溢饮”等范畴,临床以脾肾阳虚型为多见。然而,近年来随着发病率的提高,本病越来越引起临床医生的重视,许多甲减患者被早期发现,笔者根据文献和个人临证经验,认为单纯以“脾肾阳虚”不足以概括本病的病机,并提出本病当分初期肝郁、中期脾虚、后期“肾虚”三期辨证论治。

初期:肝郁及脾

原发性甲减初期阶段,临床症状往往不典型,常被误诊为他病。此期多见女性就诊患者,常表现为情志抑郁,善太息,胸胁或少腹胀满,或见瘿瘤,或有月经量少、痛经,或见面色不华或虚浮、眼睑浮肿,肢体倦怠,常常伴有轻度体重增加,大便秘结,舌淡苔白,脉弦细或缓等肝气郁滞兼见脾虚湿困之证。追问病史,其病因多为情志不遂,郁怒伤肝,或生活工作压力过大,思虑过度,或脑力劳动太过,劳倦所伤,与巢元方《诸病源候论·气病诸候》“结气病者,忧思所生也。心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内”的说法不谋而合。此期患者实验室检查完全符合甲减的诊断,但临床表现除以上症状外极少见到肾、脾、心阳不足的证候。

此期辨证要点为:情志抑郁,善太息,或见瘿瘤;兼见面色不华或虚浮,眼睑浮肿,肢体倦怠。舌淡苔白,脉弦或缓。治疗当以疏肝理气为主,此期临床症状较轻,可以单纯应用中药治疗,而且尚无记忆力、智力等的改变,临床用药越早越好。方药:逍遥散加减。脾虚明显者,可合用参苓白术散加减;兼见胸胁胀痛者,可加用合欢、郁金;兼有颈前肿大者,可加陈皮、夏枯草、牡蛎等。肝气郁结是情志病,除用药物治疗外,还应注重精神上的调适。

中期:脾气虚弱,气血不足

饮食、劳逸等各种因素均可损伤脾脏,导致脾虚不运,化生乏源,但是此期病因以情志所伤、劳倦过度多见。七情中以忧思为主,如《灵枢·本神》云:“脾,愁忧而不解则伤意,意伤则悗乱”,或思虑太过,劳神过度而“劳则气耗”,损伤脾气。此外药物影响或甲状腺手术失当等,也可致脾气虚衰。

脾居中属土,具有消化、吸收和转输水谷精微的生理功能,为后天之本,在维持人体生命活动中起重要作用。“内伤脾胃,百病由生”,此期病理表现以脾气虚及气血亏虚为主。证见形寒气怯或四肢不温,肢体浮肿多见于眼睑及胫前,或体重增加,腹胀纳差,面色少华或萎黄,或口唇爪甲无华,皮肤干燥甚则脱屑,神疲乏力,失眠健忘,大便秘结,舌淡胖或有齿痕,苔白滑,脉缓弱或沉迟。妇女可伴见月经紊乱或合并有不同程度的贫血。某些病例因气虚无力行血,血虚脉道不充兼见血瘀证的表现,若脾虚水湿不化,聚而生痰,痰气、瘀血结于颈前则发为瘿瘤。方药:补中益气汤加味。如心血不足偏重者,加远志、熟地、茯神、龙眼肉;气血亏虚明显可合八珍汤化裁。考虑到疾病的传变,临床根据患者具体情况配伍以活血,如川芎、丹皮、王不留行;化痰,如贝母、陈皮;祛湿,如苍术、泽泻、薏苡仁;消瘿,如三棱、莪术、夏枯草、牡蛎等中药。

后期:脾肾阳虚衰,水湿内停

这一期也是临床常见到的阶段,病机也较为复杂。“五脏之伤,穷必及肾”,脾阳虚日久可及肾阳,或久病失养,或甲减失治误治,损伤肾之精气,必生多种疾病。又肾为先天之本,中寓元阳真火,人身五脏诸阳皆赖肾中元阳以生发,肾阳虚衰,可导致其他脏腑阳气衰弱:如肾阳不足,命门火衰,火不生土,不能温煦脾阳,或肾虚水泛,土不制水而反为所侮,脾阳受伤,而出现脾肾阳虚;肾阳虚衰,不能温煦心阳,而致阴寒内盛,血行瘀滞,水湿停留则会形成心肾阳虚;肾阳不足,命门火衰,日久则肾阳极度亏损,阳损及阴导致肾之阴阳两亏。其肾阳虚主症为:颜面肢体浮肿,腰膝酸冷,反应迟钝,智力减退,大便秘结,舌淡苔白,脉沉细弱。可兼见脾阳虚及心阳虚之症。

原发性甲减发展到此期多是脏腑机能衰退、气血生化不足,其病变部位是甲状腺,主要责之于肾,也可波及他脏,阳虚生内寒是其主要病理机制。临床辨证要始终抓住肾阳虚这个特点。可以说这一期是甲减的极期,临床表现复杂多样,辨证时必须分清主次,灵活用药。方药:金匮肾气丸加减。脾肾阳虚者除肾阳虚主症外兼见消瘦乏力,嗜睡倦怠,腰腹冷痛,面浮肢肿甚或全身水肿,压之凹陷不起,食少腹胀,下利清谷或五更泄泻,小便频数或小便不利,舌质淡胖或边有齿痕,脉沉细或沉迟等症。治宜温肾健脾,通阳利水。治用上方合防己黄芪汤、五皮饮加减。心肾阳虚者兼见心悸怔忡,胸闷憋痛,神倦嗜卧,面白唇紫,小便不利,舌质淡暗或青紫,苔白滑,脉沉微。治宜温通心阳,补肾益气。治用上方合苓桂术甘汤加减。形寒肢冷明显者,加仙灵脾。根据张景岳“善补阳者,必于阴中求阳”之理,临症时多用黄精、枸杞之类。在温补肾阳为主的组方中酌配滋补肾阴之品,防温燥伤阴之弊。

典型病例

李某某,女,28岁,以乏力、眼睑浮肿半年余为主诉于2005年8月25日初诊。半年前无明显原因自觉全身倦怠乏力,眼睑浮肿,于外院查甲功三项及甲状腺抗体:FT3为1.54pmol/L(正常值3.6-6.0pmol/L)、FT4为5.15pmol/L(正常值9.0-22.5pmol/L),TSH>100mIU/L(正常值0.34-5.6mIU/L)。TGAb46.85IU/ml(正常值0-40IU/ml)、TPOAb343.53IU/ml(正常值0-60IU/ml)。甲状腺彩超示:甲状腺回声粗糙,彩色血流减少。刻诊:乏力,畏寒,咽干,纳差,大便干。查:面色无华,双眼睑肿胀,睑结膜色淡,口唇色淡,甲状腺无肿大。心率:62次/分,律齐,心音低钝,双下肢无水肿,舌质淡红,舌苔薄白,舌体胖大,边有齿痕,脉细无力。中医诊断:虚劳(脾气不足,气血两亏证);西医诊断:自身免疫性甲状腺炎(甲减期)。予补益气血、升举清阳之中药,处方:太子参30克,白术15克,黄芪50克,当归15克,升麻5克,柴胡5克,肉苁蓉20克,枸杞子25克,炙甘草15克。日1剂,水煎早晚各1次饭后服。同时配合优甲乐50微克日1次口服。

1周后,患者诉上述症状有缓解,排便正常,上方去肉苁蓉,余不变。再服2周后,患者诉仍感周身乏力,下肢怕冷,其他症状明显缓解,舌暗苔白,舌体胖大,齿痕未消失,脉沉细。化验甲功及抗体:FT3为4.25pmol/L,FT4为12.98pmol/L,TSH53.29mIU/L、TGAb<2.2IU/ml、TPOAb480.00IU/ml。将上方黄芪加至85克,加入菟丝子20克。3周后畏寒肢冷症状基本消失,乏力感不明显,化验甲功三项及TGAb均正常。追踪半年,症状未复发。