半表半里成熟于东汉

来源
中国中医药报
时间
2011-07-21

冯世纶 胡希恕名家研究室

关于“半表半里”这一术语成熟的年代,不论是从考证文献看,还是从《伤寒论》的主要内容看,半表半里是八纲的病位概念,是由病位概念表、里衍生而来。“半表半里”最早出现于《伤寒论》而且成熟于《伤寒论》,时代应属东汉。

《伤寒论》不仅最早提出“半表半里”,而且明确了半表半里的证候特点,如再进一步分析,可知《伤寒论》已记载对半表半里证的详细治疗,如第97条“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下……小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”。不但记载了小柴胡汤的具体适应证是无表证之证,亦不是在里之证,即半表半里证,同时亦说明,服小柴胡汤半表半里证没有了,而出现阳明病即里阳证,则不再服小柴胡汤,而以治里阳明为法。《伤寒论》有关小柴胡汤的论述有17条之多,足以说明东汉经方对半表半里的认识已十分成熟。

更值得注意的是,《伤寒论》对半表半里的认识,还反映在半表半里又分阳证(少阳病)和阴证(厥阴病),即“少阳病之为病,口苦、咽干、目眩也”;“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”。同时记载治疗少阳病的方证多达15个,如小柴胡汤方证、柴胡去半夏加瓜蒌汤方证、柴胡桂枝汤方证、四逆散方证、泽漆汤方证、黄芩汤方证、黄芩加半夏生姜汤方证等;记载治疗厥阴病的方证亦多达15个:乌梅丸方证、柴胡桂枝干姜汤方证、黄连汤方证、半夏泻心汤方证、甘草泻心汤方证、八味肾气丸方证等。

小柴胡汤方证属半表半里,这是人们的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来,历代注家有所探讨,该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。而且不少人看到了两者的不同,如《刘渡舟伤寒临证指要》:“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时,陈老指出:柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者,用之最恰。”张路玉指出:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随疟之进退,加桂枝、干姜,则进而从阳,若加瓜蒌、石膏,则进而从阴。”但阴证机转是什么?从阴从阳是什么?未曾说明。经方大师胡希恕一语道破了其机关,在其所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解,并指出:伤寒五六日,为表病常传少阳之期,因已发汗而复下之,使津液大伤,使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴,是适应治疗半表半里阳证,从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知,阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。

再看有关仲景的论述则更清楚,《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发热而复下之,胸胁满,(阳)微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”是说伤寒五六日,虽已发汗,病不解则常转入少阳柴胡汤证,医者不详查,而又误用下法,因使邪热内陷,虽胸胁满未去,而呈现(阳)微结。汗、下、邪热皆伤津液,津液不下,故小便不利;津液虚少、热伤津致燥,故渴而不呕。气冲于上,故但头汗出。往来寒热,为邪还在半表半里。心烦,为上有热。这里的微结,是针对大陷胸汤证说的,即是说此结轻微,与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此即由半表半里阳证转为半表半里阴证,呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。《金匮要略·疟病》附方(三):“柴胡桂姜汤方治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效。”疟病是往来寒热为特点的疾病,柴胡桂枝干姜汤适用于寒多热少,或但寒不热之疟疾,说明该方重在温下祛寒。此二条,并未直接指明该方证六经何属,但可得知该方的主要适应证是“但寒不热”及“往来寒热,心烦”者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同,相类者,病位相同,皆用于半表半里证;不同者,病性不同,小柴胡汤用于阳证,而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。可知,《伤寒论》早已明确疾病有半表半里证,并进一步明确证分阴阳而为少阳病和厥阴病,对其证治记载翔实。