作者：张东 凌彤
周围神经损伤后肢体伤残率较高，本世纪以来人们试用多种修复方法以提高疗效。Smith(1964年)应用神经束膜缝合术，将神经功能优良率由神经外膜缝合时的50％一60％提高到70％一80％。应用神经移植或神经转位术治疗神经缺损，也有较好的效果。但由于神经端端缝合时对感觉束和运动束缺乏准确、实用的定位方法；长段、粗大神经缺损时移植物来源困难；非自体神经移植物缺乏有效的神经再生微环境，尚未完全过渡到临床[1]。有些方法在取得一定疗效的同时，又带来某些问题[2,3]。近年来神经端侧缝合研究的进展，为临床治疗周围神经损伤提供了新思路[4—14]。
一、神经端侧缝台的改革
神经端侧缝合术是将损伤后的神经远断端缝到一条正常神经的侧方，供神经干的外膜可开窗或不开窗，并不损伤供神经束。
本世纪初，Ballance首先报道了应用面神经与副神经端侧缝合治疗面神经麻痹，术后出现面部与肩同步运动。Viterbo等[5]将大鼠腓神经切断后与胫神经(外膜不开窗)端侧缝合，7．7个月后，腓神经远端平均有498条再生纤维，75％的胫前肌有再生神经支配，说明正常的供神经可发出侧枝并传导电刺激，神经外膜对侧枝发芽不构成绝对障碍。洪光祥等[11]使用神经移植段做两处端侧缝合，与直接端侧缝合及端端缝合进行比较，各组结果差异无显著性。然而也有不同结论，Bertelli等[8]用纤维蛋白胶做大鼠尺神经移植段与正中神经端侧吻合，3—6个月后，通过握力测试、辣椒素试验和热板试验，没有发现感觉和运动功能恢复，认为神经外膜、束膜和基底膜是阻止侧枝发芽的有效屏障。
在临床上，Viterbo等[12]对臂丛根性撕脱伤通过多组神经移植与膈神经行端侧缝合，术后1年在电生理上观察到神经再生现象。陈振兵等[13]发现有3例在切取腓肠神经后，将其远断端与腓浅神经行端侧缝合，经过9—10个月随访，足外侧感觉正常，腓浅神经支配区也无异常。罗永湘等[14]对两侧陈旧性尺神经缺损患者分别于肘部及前臂远端将尺神经与正中神经端侧缝合，经8—14个月随访，感觉恢复满意，手内在肌功能亦有不同程度的恢复。
二、神经端侧缝合后再生机制
神经端侧缝合后的侧枝发芽再生机制尚不明确，可能与以下因素有关。
1．接触引导作用：动物实验中发现，端侧缝合处神经外膜完整，有连续的血管网跨过缝合口。良好的端侧接触、组织结构上的愈合为神经再生提供了解剖学基础。如果端侧缝合处接触紧密，则再生神经纤维通过多，长入植入段的距离长，表明了接触引导过程中基膜管的基础[15]。
2．化学诱导作用：神经损伤后，所支配的靶器官(骨骼肌，腺体等)及Schwann细胞产生大量的神经生长因子(nervegrowth factor，NGF)，可促使完整的轴突萌出侧枝[16]。Mearow等[17]推测NGF在端侧缝合处借供神经膜的胞饮作用进入轴突内，再经轴浆逆行运输至神经元胞体，从而发挥其调节神经元代谢、促使轴突侧枝发芽生长的作用。目前认为在侧枝发芽过程中有多种营养因子发挥作用，但尚不清楚轴突如何透过“绝缘”的神经束膜和外膜感受这些活性物质，可能与供神经中溶酶体及损伤神经Wallerian变性后吞噬细胞的共同作用有关。
三、端侧缝合后对供神经的影响
常用的切取神经干或部分神经束移位、神经段移植等术式都会产生不同程度的供区功能影响。与之相比，神经端侧缝合不会造成供神经支配区一过性或永久性的感觉或运动异常。Lundburg等[7]和Tham等[9]对供神经远端的检查，未发现明显的Wallerian变性现象。洪光祥等[11]通过对供神经干(胫神经)远近端的神经纤维数目和神经束截面积定量分析和超微结构观察，结果与正常侧差异无显著性，说明供神经在萌出侧枝的同时，并不影响其自身结构与功能。临床观察亦证实了这一点[13，14]。
四、端侧缝合与端端缝合的比较
神经端端缝合的疗效已为多年临床实践所证实。目前为止，动物实验(多为大鼠)表明神经端侧缝合后确实存在着较强的再生能力。但是仅观察到有无再生神经纤维并不能判定某种修复方法的优劣，周围神经损伤修复后重要的是恢复肢体的运动功能。Lundburg等[7]用腓神经与胫神经端侧缝合，术后90d胫前肌收缩力达到正常的60％。Tham等[9]将大鼠胫神经的腓肠内侧头运动支切断，远端与胫神经端侧缝合，12周后腓肠肌内侧头的湿重为正常的73％，肌纤维截面积为72％，肌收缩力为60％。曹学诚等[18]通过测定乙酰胆碱转移酶活性，比较端侧与端端缝合后远端再神经化能力，发现前者仅为后者的2／3，提示应慎重评价和使用端侧缝合法。
目前此项研究集中在两个方面：一是运动纤维萌出数量和来源。除了常用的有髓神经纤维计数，Chen等[10]使用辣根过氧化物酶示踪技术，分析大鼠胫腓神经端侧缝合后脊髓中标记的感觉、运动神经元位置和数量，认为侧枝发芽源于正常的胫神经，感觉纤维穿透束膜的发芽能力比较强；另一方面与此相关，即同一运动神经元发出侧枝后如何协调所支配的不同效应器(屈、伸肌)。Tham[9]和Chen等[10]的研究都注意到这一问题，因其更有临床意义。显然，除了寻找促进侧枝发芽的方法之外，运动神经元与不同效应器的协调性的关系更应得到重视，很难想象同一运动神经元萌出的众多侧枝竟然支配一组拮抗肌，选择恰当的供神经是个关键。
值得注意的是，侧枝再生的运动纤维所占比例可能取决于供神经外膜开窗处以哪种纤维为主，具有相当的偶然性，所以在不同的实验中，神经端侧缝合后肌肉收缩力可由无反应到正常的60％[7—9]。因此、短时期内不可能要求端侧缝合达到或超过端端缝合的效果。
小 结
在最为精细的神经束间端端缝合尚不能保证满意的疗效时，虽然许多动物实验及部分临床结果表明神经端侧缝合效果良好，但还有很多问题需要进一步研究。如：
神经外膜与束膜在侧枝发芽过程中的确切作用；侧枝再生纤维中感觉运动纤维所占的比例；神经远侧断端和靶器官产生的活性物质对不同性质神经束的作用是否一致等。尽管如此，仍然可以相信神经端侧缝合法具有广阔的应用前景，同端端缝合相比，避开了感觉束运动束定性的难点，操作简单灵活，与神经小间隙桥接具有异曲同工之处。如果能有效地将NGF与非神经移植物(小静脉、变性骨骼肌、羊膜管、几丁质管和异体小动脉等)结合，以提高其诱导神经再生能力，端侧缝合法可以在既无需切取自体神经，也不损伤供神经的前提下用于临床。
目前认为，在损伤神经有可供缝合的两断端时，端端缝合是最好的方法；只有在神经大段缺损难以直接修复或只有神经远端只供利用，患者不愿意切取自体神经移植时，可以考虑试用端侧缝合法。应防止不分具体情况，盲目扩大临床应用。
参 考 文 献
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