糖尿病肾病的中医辨治

时间
2007-04-24

糖尿病肾病即糖尿病肾小球硬化症,是糖尿病最典型的微血管并发症之一,随病情进展将导致肾功能衰竭,所以也是糖尿病最重要的致死原因之一。1型糖尿病约有40%死于糖尿病肾病;2型糖尿病约有10%要死于肾功能衰竭。糖尿病肾病早期尿微量白蛋白升高,进展可尿常规蛋白阳性,可有水肿、高血压等,晚期至肾功衰竭。

【病因病机】

糖尿病肾病与中医文献中记载的“肾消”、及消渴病继发的“尿浊”、“水肿”、“胀满”、“关格”等相似。早中期常以蛋白尿、水肿为主要表现,晚期肾衰患者则可表现为胀满、呕逆等。此为消渴病日久,肾体受损,肾用失司,肾元虚衰所致,可称其为消渴病肾病。

糖尿病肾病的发病因素除与长期高血糖有关外,与素体肾亏(禀赋不足,素体肾虚,或后天劳倦过度伤肾)、情志郁结(郁怒不解,思虑过度)、饮食失宜(过食肥甘厚味,醇酒辛辣之品,或偏食豆制品,或嗜咸味)等密切相关。临床上经常可见到糖尿病患者因长期过食豆类食品,迅速进展为肾病导致血肌酐、尿素氮升高的情况,教训非常深刻。糖尿病肾病起病缓慢,但一旦发病,病情则持续进展,将随病程的延长而逐渐加重。病本在肾,常涉及肝、脾、肺,后期涉及于心,五脏俱病。病性多虚实夹杂。早期以气阴两虚为主,晚期则气血阴阳俱虚,浊毒内留。最终则肾元衰败,五脏俱伤。

“微型癥瘕”形成病机假说认为:糖尿病肾病实质上是因消渴病治不得法,或肾元禀赋有亏,或加以情志、饮食失调等因素而致。消渴病日久,伤阴耗气,痰郁热瘀互相胶结,则可在肾之络脉形成微型癥瘕,由瘕聚而渐成癥积。癥瘕为病,初为瘕聚,有聚散无常、假物成形的特点,易治;终为癥积,有积久成形、有形可征的特点,难治。致使肾体受损,肾用失司,则会出现一系列临床症状。肾主藏精,肾气不固,精微外泄,则尿多尿浊。肾主水,肾气不化,或阴损及阳,阳不化气,水湿气化不利,水液滞留,溢于肌肤,故而浮肿。病情继续发展,肾体劳损,肾元虚衰,气血俱伤,气化不行,浊毒内留,则诸症蜂起。终成肾元衰败,五脏俱病,升降失常,三焦阻滞,水湿浊毒泛滥,气机逆乱之关格危证。

【分期辨证论治】

一、早中期分型辨证论治

肝肾气阴虚型

主要表现为腰膝酸软,疲乏无力、头晕目眩,烦热多汗,双目干涩,视物模糊,大便秘结,舌红苔黄,脉弦细数。

治法:益气养阴,兼补肝肾,佐以清热。

方药:益气养阴汤(验方):黄精15g,生地20g,山萸肉10g,旱莲草20g,女贞子10g,枳壳10g,枳实10g,黄连10g,生首乌15g,牛膝20g。

肺肾气阴虚型

主要表现为胸背腰膝酸疼,神疲乏力,声低懒言,易于感冒或有咳嗽气短,手足心热,大便常干,舌红苔黄,脉象细数。

治法:益气养阴,兼补肺肾,少佐清热。

方药:补养肺肾汤(验方):沙参30g,麦冬10g,元参20g,生地20g,山萸肉15g,黄连10g,地骨皮30g,枳实10g。

脾肾阴阳虚型

主要表现为腰腿酸痛,神疲乏力,怕冷怕热,手足心热而手足背冷,舌胖有裂,舌苔黄白,脉滑细数。

治法:调补阴阳。

方药:调补阴阳汤(验方):党参15g,当归10g,生地15g,金樱子10g,芡实10g,旱莲草20g,女贞子10g,黄连6g。

脾肾阳虚型

主要表现为腰背肢体酸疼沉重,肌瘦无力,纳后腹胀,畏寒肢冷,手足浮肿,大便常溏,舌胖嫩,苔白滑或腻,脉滑数。

治法:益气健脾,助阳补肾。

方药:健脾补肾汤(验方):生黄芪30g,苍术10g,猪苓20g,木香10g,黄连10g,陈皮10g,半夏10g,砂仁6g,厚朴3g,金樱子10g。

兼夹证

1.血脉瘀阻:见有口唇舌暗即是,主方中加入丹参、三七或川芎15g。

2.饮停胃脘:见有胃脘停饮,背部怕冷即是。主方中加入桂枝、茯苓、白术、泽泻。

3.湿热中阻:主要表现为胸脘腹胀,纳饮不香,时有恶心,身倦头胀,四肢沉重,大便秘结,舌胖嫩红,苔黄腻,脉弦滑数。宜改用清化通利法,用平胃散合茵陈蒿汤化裁。若与湿热下注,主要表现为便秘,腰腿沉重,小便不爽,舌胖嫩红,苔黄白厚腻,脉弦滑数者,宜用化湿清利法,用四妙散加狗脊15g,木瓜30g,川断10g,生大黄8g(另包后下,便畅后减量)。

4.肝郁气滞:主要表现为口苦咽干,胸胁苦满,纳饮不香,舌暗苔黄,脉弦,宜用舒肝解郁法,用四逆散合加味逍遥散化裁。

5.外感热毒:主要表现为咽喉肿痛,发热恶寒,便干尿黄,舌红苔黄,脉浮数。宜用清热解毒法,用银翘解毒散(验方):银花20g,连翘20g,菊花10g,桑叶10g,黄芩10g,地丁20g,黄连10g,生大黄8g(另包后下,便畅减药)。

6.肺燥津伤:主要表现为咽干,口干思饮,咽痛,舌红,苔干燥,脉细数。

宜改用润肺养阴法,用增液汤加葛根、石斛、天花粉。

二、晚期分型辨证论治

气血阴虚、浊毒内停型

主要表现为神疲乏力,面色苍黄,苔黄,脉弦细数。

治法:滋阴降浊,益气养阴。

方药:八珍汤合调胃承气汤加减:太子参20g(或红参5g配黄连),猪苓20g,白术6g,炙甘草6g,当归10g,川芎10g,白芍30g,牛膝30g,熟大黄10g,元明粉3g,生大黄8g(后下,便溏后减量)。

气血阳虚、浊毒内停型

主要表现为神疲乏力,手足浮肿,畏寒肢冷,肤色苍黄,粗糙,时有恶心,舌胖暗淡,边有齿印,苔白,脉细。

治法:益气养血,助阳降浊。

方药:当归补血汤,八珍汤合温脾汤加减:生黄芪20g,当归10g,红参5g,猪苓20g,苍术10g,生甘草6g,川芎15g,熟地15g,砂仁9g,赤白芍各15g,附片5g(或冬虫夏草2g),熟大黄8g。

肝脾肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型

主要表现为面足浮肿,不耐寒热,肤色苍黄,肌肤甲错,时有恶心,舌胖有裂,舌苔黄白,大便干稀无常,脉象弦滑。

治法:调补气血阴阳、降浊利水。

方药:黄芪30g,当归10g,白芍20g,熟地15g,红参6g,当归10g,白药20g,熟地15g,红参6g,苍术6g,黄连6g,黄柏10g,猪苓20g,牛膝20g,山栀10g。

肺肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型

主要表现为腰腿酸痛、胸闷咳嗽,心悸气短,神疲乏力,不耐寒热,大便干稀无常,口唇舌暗淡,脉滑数。

治法:调补气血阴阳,清肺益肾降浊。

方药:清肺益肾降浊汤(验方):桑白皮20g,沙参20g,黄芩10g,麦冬10g,五味子10g,当归10g,陈皮10g,桃仁10g,杏仁10g,熟军10g,冬虫夏草3g。

心肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型

主要表现为胸背腰酸腹胀,神疲乏力,心悸气短,时有心痛,全身浮肿,不能平卧,纳谷不香,口唇舌暗,脉数。治法:益气养心、活血降浊。

方药:养心益肾降浊汤(验方):太子参30g,当归10g,麦冬10g,五味子10g,丹参30g,川芎15g,泽泻20g,葶苈子20g,大枣5枚。

兼夹证

糖尿病肾病早期五候到晚期仍可发生,但常伴血虚及浊毒内停,因此治疗时选加当归补血汤或红参以补气养血;加陈皮、半夏、熟大黄各10g以和胃降浊。此外,糖尿病肾病晚期还常见如下三候:

1.浊毒伤血:主要表现为鼻衄,龈衄,肌衄等。治以解毒活血,凉血止血为法。方用广角地黄汤送服三七粉。广角片9g,生地30g,丹皮20g,赤芍15g,三七粉3g(分冲)。

2.肝胃结热:主要表现为胸胁苦满,大便秘结,口苦咽干,苔黄,脉数。治以和解肝胃,缓泻结滞为法。方用大柴胡汤加减:柴胡、黄芩、半夏、枳实各10g,白芍30g,生姜3片,大枣3枚,生大黄10g(另包后下)。

3.血虚生风:主要表现为手颤,转筋,四肢酸痛,舌淡,脉弱,治以养血活血灭风为法。方用当归补血汤合四物汤加味:生芪30g,当归10g,生地20g,川芎15g,白芍40g,生草6g,木瓜30g,陈皮10g。(原载中国中医药报 作者:北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科高 菁)