概念
肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺炎.
肺炎链球菌是细菌性肺炎的最常见原因,占细菌性社区获得性肺炎的2/3.肺炎球菌肺炎一般四季可见,但以冬季最多.本病最常见于年龄太小或太老的病人.咽部细菌检查表明,5%~25%的健康人为肺炎球菌的带菌者,冬季儿童及幼儿的父母检出率最高.根据荚膜多糖抗原分类,肺炎球菌有80种以上的血清型.
病理学和发病机制
肺炎球菌一般通过吸入,经上呼吸道到达肺部.它们停留在细支气管内增殖并引起炎症过程,开始在肺泡腔内产生大量蛋白质的液体,这种液体起着病菌培养介质的作用,并可帮助病菌向邻近肺泡扩散,典型的结果是导致大叶性肺炎.
大叶性肺炎的最初阶段是充血,特点是大量浆液性渗出物,血管扩张及细菌迅速增殖.下一阶段叫做"红色肝样变",即实变的肺脏呈肝样外观：气腔充满多形核细胞,血管充血及红细胞外渗,因此肉眼检查呈淡红色.接着是"灰色肝样变"期,该期的纤维蛋白集聚与处于不同分解阶段的白细胞和红细胞有关,肺泡腔充满炎症渗出物.最后阶段是以渗出物吸收为特征的消散期.
症状和体征
肺炎球菌性肺炎之前常有上呼吸道感染.通常以突发短期寒战开始；持续寒战表明为另一种疾病.紧接着,一般出现发烧,呼吸时患侧疼痛(胸膜炎),咳嗽,呼吸困难及咳痰.疼痛可为放射性的,当病变在下叶时,会疑为腹腔内脓毒感染,如胰腺炎.体温迅速上升至38~40.5℃；脉搏通常达100~140次/分；呼吸加快到20~45次/分.其他常见症状为恶心,呕吐,周身不适和肌肉疼痛.咳嗽一开始可能无痰,但一般逐渐变成带脓性,血丝或"铁锈"痰液.这些特点是原来健康人发生肺炎球菌性肺炎的典型表现.在很多情况下,特别是婴幼儿和老年患者,本病较为隐袭.
体检无固定阳性体征,视病变特征及检查时病人所处的阶段而定.可有肺叶实变或胸膜渗出的典型肺部体征.支气管肺炎常见的表现是湿性啰音.
诊断
凡急性发热伴胸痛,呼吸困难和咳嗽都应怀疑为肺炎球菌性肺炎.根据病史,胸部X线改变,适当标本的培养和革兰氏染色,荚膜肿胀反应可作出初步诊断.确切诊断则需证明胸膜液,血液,肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌.
血液检查常可见白细胞增多并左移.血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据.由于肺充气减少可出现低氧血症,由于过度通气可出现呼吸性碱中毒.
