关键词：痰证 杂病 温病 病因病机
摘要：本文从痰证理论的历史发展角度，探讨了各历史时期痰证论治的特点和成就，经历了从痰饮论治发展到杂病治痰，再到温病治痰；从水、饮、湿的论治到百病治痰，再到从痰论治急性热病等不断发展的过程；反映了中医“痰”的内涵逐渐丰富，痰证理论的不断发展和成熟。
痰证的治疗实践历史悠久，我国公元前五世纪作品《诗经·鄘风》就有“陟彼阿丘，言采其虻”的诗句，“虻”就是现今常用的化痰药物贝母。《五十二病方》中亦记载有常用的化痰药物如半夏、服零(茯苓)、白附(白附子)等。汉以前无“痰”字，而有“淡”字之用，《文字集略》曰：“淡为胸中液”，说明了痰与人体内水液相关。《内经》中水、湿、饮病证的论述相当详尽，奠定了痰证论治的理论基础。此后，痰证理论在此基础上不断发展，代有阐发，形成了独具特色的中医痰证理论。本文就痰证理论的起源与发展作如下论述。
仲景四饮体系的形成与痰饮治则的确立
《内经》对水液在人体的正常生理代谢及病理过程已有理论的概括，提出了以肺、脾(胃)、肾(膀胱)为枢轴的水液代谢重要理论。将有关水液代谢的病证多概括为水饮、水湿、积饮，并提出相应的治则治法，如“治之以兰，除陈气也”(《素问·奇病论》)就有芳香化湿之义，“去宛陈莝”(《素问·汤液醪醴论》)有逐饮之义，论述了驱逐淤积于体内的水湿的各种方法。此外，在《灵枢·邪客》篇中，尚记载有“半夏汤”，用以决渎壅塞，治疗水湿停聚于体内之病。以上均为痰饮论治的最早理论文献。
最早建立水饮证治方药体系的是汉代的张仲景。对于水饮的分类、治则治法、方药的配伍治疗已形成完整体系，对后世痰饮的论治影响深远。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇论述了水饮病证的分类、症候、治则及方药，该篇共有论1首，脉证21条，方19首，说明当时水饮论治方药体系已形成。按水饮停滞部位的不同将其分为四类，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，从概念上界定了四饮的具体定义，较之《内经》水、湿的论治更加清晰明确。水饮停滞部位的辨证是四饮分类的基础，但《金匮要略》的“痰饮”仅为四饮之一，其共同的治疗原则为“病痰饮者，当以温药和之”，代表方剂是苓桂术甘汤。《伤寒论》中关于结胸等病证的论述，实际也属于后世所论痰证的治疗范畴。如“寒实结胸，无热证者，与三物白散”，药物组成为桔梗、巴豆、贝母。“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，该方由大黄、芒硝、甘遂三味药物组成。由此可知，仲景的《伤寒论》、《金匮要略》对包括“痰饮”在内的四饮论治相当完备。其论治理论及临床方药应用主要有以下特点：一是侧重温化水湿的治则治法，以苓桂术甘汤、大青龙汤、小青龙汤等为代表方剂，常用温化水湿之类的药物有干姜、生姜、桂枝、半夏、栝蒌等。一是侧重攻逐水饮的治则治法，如大陷胸汤、十枣汤等方剂，用药亦多集中在攻逐、涌吐之类的药物，如大黄、芒硝、甘遂、芫花、葶苈子、巴豆、瓜蒂等。但仲景所论的“痰饮”是痰、饮并列，治疗上仍偏重于水、饮，以水饮的病机为主，痰只是推类而及。［1］其水饮的分类法及痰饮的温化与攻逐的治则治法对后世影响甚广，隋·巢元方所撰《诸病源候论》中的“痰饮病诸候”就有“痰饮候”、“溢饮候”、“悬饮候”的记载，直到明清医籍亦多用仲景四饮分治体系作为“痰饮”门病证论治的临床分类。
宋金元时期杂病治痰及痰治范围的拓展
宋代之前，痰饮门是相当狭窄的一个病种，地位一般，从《圣济总录》、《太平圣惠方》中仅占极小的篇幅即可推知其在中医临床的地位。至宋金元时期，尤其是朱丹溪之后，痰证成为杂病论治的主要门类。开创了杂病治痰的新篇章。
仲景所论之“痰饮”是痰与饮合称，治疗上侧重于饮，至巢氏《病源》始将痰与饮分论，而其论述仍以饮为主，“痰饮病诸候”共16候，痰候仅5种，饮候9种，痰饮候2种，宋·杨仁斋在《直指方》中首次从形态、性质上将痰、饮区分，“稠浊为痰，清稀为饮”，痰饮分论、分治之趋势逐渐显现，在此基础上，痰的概念逐渐摆脱“水湿”的束缚，不再单指实体的概念，［2］形成了与仲景痰饮论治理论有较大差异的痰证理论体系。宋代官方修订的著名方书《太平惠民和剂局方》(简称《局方》，共载方788首)，而且在卷一“治诸风”门89首方中，从痰论治共有35首方；卷二“治伤寒”门及卷三“治一切气”门亦有不少是从痰而治的。所论临床表现涉及痰热咳嗽、风痰头痛、风壅痰盛、神志昏愦、多痰好睡、痰逆等，扩大了以往“痰饮”仅仅治饮的狭窄的临床应用范围。其所载二陈汤、平胃散、参苓白术散至今仍是临床治痰之常用方剂。朱丹溪正是继承《局方》治痰成就的基础上发展了痰证理论。他认为痰随气升降，无处不到，可聚集在机体的任何部位而致多种病证，故“百病兼痰”，痰证论治由一证突破到百病。其次，丹溪创立“四伤学说”，以气、血、痰、郁为纲论治杂病，形成了特点鲜明的痰证论治体系。从气血的角度阐释了痰郁形成的机理，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，“人之一身，血脉贯通如乾坤之旋转，江河之流注，一有不通则成病”，说明气血逆乱瘀滞是痰郁产生的根本，故治痰以行气、调血为要。并在此基础上形成治气用四君，治血用四物，治痰用二陈，治郁用越鞠丸的杂病论治特色。同时注重脾胃、肺胃等脏腑和气机的调理，改变了以往治饮只注重辨胸膈、胁下、肠间等体位而不及脏腑的简单方法。并总结了“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺”的理论，突破了仲景治饮单从温化原则立法遣方用药的束缚。开创了以气、血、痰、郁杂病证治体系为理论特色的痰治理论。再者，作为病理产物的“痰”，丹溪已将其明确地概括为致病因素。指出“诸病多因痰而生”，“无痰不作眩”，表明痰与六淫一样是一种致病因素，可以随气流动，停滞于不同部位为患，这正是“百病兼痰”的机理所在。从而完成了痰从病证概念到痰邪概念的转变。治疗上，注重脏腑气机的调理，主张“实脾土，燥脾湿”，如《丹溪心法》中指出：“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”常用具有理气健脾、燥湿化痰之功效的二陈汤，并称之能治管一身之痰。［3］临证上，二陈汤既为治疗湿痰之主方，随症加减，亦广泛应用于其他类型的痰证。至此，痰证论治由治饮为主转变为痰与饮的分论、分治，到以治痰为主，从痰论治从一证突破到百病，从注重体位辨证发展到脏腑及气血的辨证，形成了独具特色的痰证论治体系，是痰证理论临床上的一次重大突破。
明清时期温病治痰临床理论的成熟
明清医家对痰治理论的论述亦颇多发挥，如明·张景岳指出，元气虚损是生痰之根本，“若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎……”，临床注重辨痰之虚实，治疗主张应当温脾强肾。喻昌在《医门法律》中提出治痰四法：实脾、燥湿、降火、行气，从不同角度丰富了痰治理论。随着温病学派的兴起，逐渐认识到温病挟痰的普遍性和重要性，从痰论治温病的论述亦逐渐增多，并不断成熟和完善，形成了与杂病治痰截然不同的论治理论。痰证论治的范畴也由杂病突破到外感温病，痰证理论得到进一步发展。温病是由温热病邪引起以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热。因此，阴津损伤贯穿于温病的始终，治疗上注重护阴、养阴是温病的临床特点。然而热灼津液易炼液为痰；温邪入侵易致气机郁滞，津液不能正常布散，停滞为痰；且又有平素痰盛体质者，则多挟痰为病。故痰证的论治为温病学家所重视。温病治痰大致有三个方面，一为患者素有停痰伏饮，温邪侵入与痰互结，形成痰证。如叶天士《温热论》云“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”二为留连气分，三焦气化失司，津液失去正常布化，聚而成痰。三为感受温热之邪后，热邪内炽，煎熬津液而成痰。温病治痰根据病因及临床表现的不同，可分为热痰、燥痰、风痰、湿痰等，但温病的痰证并非都以痰为主，而往往是其他证型的兼夹证。［4］正如《临证指南医案》所谓：“痰乃病之标，非病之本也，善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。”故在治疗温病挟痰时，常以他法为主而配合化痰之法，或直治其成痰之因，其用药大多选用轻灵流动之品，且用量宜小，如此才有助于正气之流行，气机之宣散，痰浊之渐消。常用的药物有瓜蒌、杏仁、冬瓜子、丝瓜络、天花粉、竹茹、天竺黄、菖蒲、贝母等，这些药物大都有清热涤痰之功，确为治温病挟痰之常用药物。在温病的治疗中，从痰论治急性热病及重症，是痰证理论的重要突破。如热陷心包证，邪热炽盛，发病急骤，耗血伤津，灼津成痰，痰热蒙蔽心包，症见神昏谵语或昏愦不语、痰壅气阻、身灼热等急症，治疗常用清心涤痰开窍之法，方用安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹等，无不体现了从痰而治的特色，突破了仅从痰论治杂病的局限。治法上亦有了进一步的拓展，如热痰清之，燥痰润之，风痰散之，湿痰燥之等，显示了温病痰证独特的治疗特色。
参考文献
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［3］朱震亨..金匮钩玄［M］.北京：人民卫生出版社，1982，12：12.
［4］王立颖.论温病中的痰证［J］.新中医，2000，23(7)：11.
广西中医学院(南宁，530001)秦生发 指导 蒋应时
