防治心脏猝死应重视ICD植入和AED应用
本报记者 白毅
近日，由中华医学会心血管病学分会、哈尔滨医科大学附属第二临床医院等联合举办的“2009年全国心血管病防治指南研讨会”在哈尔滨市举行。会上，著名心血管病专家——中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖院士、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授以及哈尔滨医科大学附属第二临床医院心内科主任于波教授均指出，临床医生在评价患者的心功能时，应高度关注射血分数（EF）这一关键指标。心脏病人的射血分数低于35%，是心脏猝死的高危信号，应尽早进行干预。
射血分数是关键指标
于波教授介绍，近年来，随着诸多名人死于心脏猝死（SCD），如何预防这个“随时可能出击”的杀手，已经成为社会公众高度关注的话题。据悉，我国心脏猝死的年发生率为0.04%，每年死于心脏猝死的人数高达54.4万人。由于发病突然、进展迅速，且有无法预测的特点，发生心脏骤停的患者经心肺复苏的生存率不到5%。
“避免心脏猝死应重视早期预防、早期干预。”于波教授强调，“有研究表明，临床医生在评价患者的心功能时，心脏射血分数对于筛选心脏猝死高危患者大有裨益。”
什么是射血分数呢？于波教授首先对心脏的每搏输出量给予解释。左心室舒张末期容积与收缩末期容积之差，即为每搏输出量。正常成年人的左心室舒张末期容积约为145毫升，收缩末期容积约75毫升，每搏输出量即为70毫升。可见，每一次心跳，心室内的血液并没有全部射出。每搏输出量占左心室舒张末期容积的百分比，就称为射血分数（EF）。健康成年人每搏输出量较大，射血分数为55%～65%。于波教授认为，在评定心脏泵血功能时，单纯用每搏输出量作为指标而不考虑心室舒张末期容积是不全面的，患者在出现心功能不全时往往伴有射血分数的降低。因此，临床医生应该以EF值来评价患者的心功能。
于波教授特别提醒：“当患者的EF值降低至35%以下时，即属于心脏猝死的高危人群，这部分患者发生恶性心律失常并猝死的机会就大大增加。”
对于EF值低于35%的易发生猝死的患者该如何防治？于波教授谈到，临床上当危及患者生命的恶性心律失常发生时，药物治疗通常难以迅速起效，唯一有效的治疗方法是电击复律。除了传统电击方法外，通过自动体外除颤器（AED）或植入式心律转复除颤器（ICD）可以及时挽救多数发生恶性心律失常的患者生命。
对高危患者植入ICD
高润霖院士说，心脏猝死的预防包括一级预防、二级预防。一级预防指在发生恶性心律失常之前给患者植入心律转复除颤器（ICD）；二级预防指患者在发生恶性心律失常之后植入心律转复除颤器。
在我国，由于体外除颤器还未普及到公共场所，所以患者一旦发生恶性心律失常，如果不能立刻就医则很难存活。因此，对于高危患者，尤其是当EF值低于35%时，建议植入ICD来预防心脏猝死的发生，这是目前最有效的预防方法。
国际上关于ICD治疗的研究显示，ICD治疗组可降低28%的死亡率，心律失常死亡降低50%，且射血分数低的人群（EF<35％）获益更为明显。于波教授也以他的诊治经历给予了有力的证明。现在哈尔滨医科大学二院心内科住院接受治疗的王某，因晕厥一次入院，入院后仍反复发作室性心动过速、室颤导致多次晕厥，药物治疗始终无效。心脏彩超显示其EF值为30%，患者随时可能发生心脏猝死。于波教授仔细研究病情后，为他安装了ICD，术后患者再未发生晕厥。ICD的原理是，当患者发生室速、室颤等恶性心律失常时，仪器就会自动调整心脏出现的严重电活动紊乱，使患者心律转为正常，从而避免猝死。“这相当于患者随身配了一名医生，对其全天候监护，一旦发现危险情况，ICD就迅速对患者进行电击除颤。”
在《2008年ESC（欧洲心脏病学会）心力衰竭及治疗指南》中建议：无论是缺血性心脏病还是非缺血性心脏病，如果心功能分级是Ⅱ～Ⅲ级，在接受了最佳的药物治疗后，左室射血分数仍不能提高至35%以上，且患者的预期生存时间在一年以上，建议植入ICD作为一级预防以降低患者的死亡率。
美敦力公司亚太区首席科学家王励博士指出，ICD目前的发展已不仅仅局限于除颤的作用，因为它通过电极与心脏的零距离接触，还可监测心血管的一些生理变化（例如监测肺水肿等心衰患者的心衰预警信号），也为诊治其他心血管疾病提供了帮助。
于波教授指出，美国每年有15万人进行ICD植入术，而我国目前由于人们的观念和经济因素的制约，ICD在我国的使用还在起步阶段，每年只有800~1000例，还需深入推广。
在公共场所安装AED
高润霖院士谈到，心脏猝死发生在医院以外的占到一半以上，即便将患者以最快的速度送到最近的医院,通常也需要10~20分钟的时间。而心脏猝死后的6分钟为抢救的“黄金期”,一旦超过这个时间人就很难被救活，因此院外心脏猝死的抢救成功率仅为2%。国外统计表明，如果及时使用自动体外除颤器（AED），抢救的成功率就能提高到30%~70%。
高润霖院士介绍说，在欧美国家，凡是人群聚集的场所，如机场、车站、公园、超市，每隔几十米，就有一个AED。美国50个州已经立法强制有关人员接受培训，所以普通人群中有很多人会使用AED进行急救。然而，在我国AED的安置尚不普及，仅首都机场等为数极少的大型场所装有，而且规定仅限于医务人员使用。“这样，如何能保证当有人发生晕厥时，正好就有AED，而且附近恰好也有医务人员呢？”
高润霖院士说：“很多人以为AED这种除颤器用不好会‘电死人’，其实，它跟医院抢救室里的除颤器不同，使用非常简单。它能自动识别患者的心律异常，并根据患者情况自动选择放电与否，所以是非常安全的。”王励博士补充说，全自动体外除颤器的最大特点就是无需使用者具备判读心电图能力，只要打开盒盖，就会出现语音提示，还有文字显示，告诉急救人员该怎么做，是否需要除颤则完全由机器内的电脑系统来判断。如需除颤，AED自动发放高能量电流到病人心脏，自动完成抢救。
此外，高润霖院士还建议，AED的使用方法应在医护人员、医学院校学生以及公共场合的服务人员，如警察、机场工作人员、商场售货员等人群中普及。
胡大一教授总结说，结合我国的实际情况，预防心脏猝死要做到以下三点：一是在农村、社区广泛地普及预防知识，做到心肺复苏教育的规范化（重要的是做心脏按压，而不是口对口的人工呼吸）；第二，逐步推动AED在公共场所安置的普及；第三，对心肌梗死和心衰的患者，可预防性使用ICD，防患于未然。
