国家实施药品集中招标采购和降低药品价格的初衷是好的，但是从实际效果来看，愿望没有很好地实现：消费者没有享受到药品降价后的实惠，医药工商企业的利润被压缩了，医疗机购则因为被剥夺了药品采购自主权，反而加大了对病患者的“检查”、“开方”力度。
问题的症结何在？本文作者对此进行了深入的思考和分析，并指出，必须从问题的根源入手，实施医药分开，同步推进医药卫生体制三项改革。
刊出此文，旨在对影响医药行业发展的重要问题进行多侧面、多视角的探讨。希望业内专家和有识之士加入研究行业重大问题的行列，不吝赐稿，为促进行业和社会的协调健康发展献计献策。
——编者按
医疗卫生体制改革、基本医疗保险制度改革、药品生产流通体制改革三项改革同步推进，是国务院关于城镇医疗卫生体制改革的重要指导思想。但近年来，由于医疗卫生体制改革滞后，这一指导思想没有得到落实。
自1999年以来，国家明令实施的药品集中招标采购试点已进行了5年。国务院各有关部委为此付出了大量的、持续不断的管理成本，召开了一系列大会、小会、座谈会，出台了一系列“通知”、“规定”、“办法”、“规范”等来“规范”医院购药行为，国家价格管理部门亦把降低药品价格作为一项重要职能，每年1~3次公布药品降价名单。
然而，据各地反映，药品集中招标采购和大幅降价后，消费者没有享受到药品降价后的实惠，药价仍居高不下；医药商业企业承受着不合理的经济负担，有些已濒于亏损边缘；医药工业企业赚不到利润，因入不敷出，有的品种已经悄悄停产；医疗机购因被剥夺了药品采购自主权，加大了对病患者的“检查”、“开方”力度。国家三令五申的原则，招标采购、药品降价的良好初衷，没有得到充分体现。
招标采购 问题不容回避
国务院进行药品集中招标试点的目的是，降低虚高定价，制止药品购销活动中的不正之风，减轻病患者负担。
药品集中招标采购自1999年试点已来，已经“过渡”了5年。在试点经验并未总结的条件下，药品集中招标采购已全面铺开。不少地方药品招标采购的目的并没有达到，反而出现了诸多问题。主要表现在以下几个方面：
1、政企不分，主体错位
目前招标机构多是各地卫生行政部门亲自出面组织，还有一些地方的卫生行政部门与招标代理机构联合组织招标，严重背离了国务院的指导原则，剥夺了医疗机构的自主权。
2、手续繁琐，劳民伤财
医药工商企业参加投标，必须承担标书工本费、投标品种保证金、中介机构服务费等多项不合理费用，增加了大量非经营成本。企业被要求提供的药品样品更是价值巨大。这些样品一旦开封就不能销售，且中介机构也不退样品，造成了社会财富的极大的浪费。
3、招标行为，缺乏公正
被称为“阳光下的交易”的药品集中招标，其真实情况是：不公平的标书条款；不公正的交易行为；不公开的评标过程。“阳光工程”内含暗箱操作。
4、医院药价，很少降低
药品招标降价后的好处多数没有让利于病患者。有的医疗单位仍按原定价格再加15%的进销差率卖给患者，有的医院只对个别品种的价格象征性地下调几个百分点。
5、利润转移，税收流失
医药工商企业是国家的纳税人，由于招标和降价，企业应得的利润以各种费用的形式转移到招标中介机构和医院，造成药品差价收益的不合理分配，形成新的利益主体和利益分配格局，使国家税收大量流失。
6、中标品种，一中就死
有的药品中标后，医院表面上购进药品。但由于缺少“动力”，医生不愿处方，搁置一段时间再向厂方退货。
综上所述，药品集中招标采购作为“一项过渡性措施”并没有真正减轻病患者的负担，也不是解决医药购销活动不正之风的主要手段。
多次降价 效果难如人意
近年来，为让百姓享受实惠，国家多次降低药品虚高价格。自1997年起至2003年底，国家价格管理部门14次大幅降低药品价格，其品种达1374个，降价总额约200亿元。
但降价效果如何呢？据原国家经贸委的统计数据，2001年全国医药工业企业利润额为176亿元，全国医药商业企业利润额为9.37亿元。而同期全国医院药品差价收入额约为504亿元。即每100元药品利润中，医院占了73.11%，工厂占了25.53%，流通企业只占1.36%。老百姓并没有真正享受到药品降价的实惠。
药品差价收益的分配严重不合理，阻碍了新药研发，影响了药品质量和医药工商企业的创新和发展，损害了百姓的长远利益。
由于药品不断降价，工业企业利润空间越来越小。全国医药工业的利润额占销售额的8%~9%，创造财富的医药生产企业被削弱了维持高质量再生产的财力，只能维持简单再生产。有些企业开始低限投料，严重影响了药品质量和疗效；有些原本微利的品种由于价格太低，企业已经停止生产，百姓再也买不到这种疗效确切的“低”价药了。
我国药品流通企业的利润空间远远低于发达国家的水平。2002年，全国医药商业企业的销售利润率仅为0.64%，全国31个省、区、市中有17个省汇总性亏损。建立现代化的管理信息系统和现代化的物流配送中心，缺乏财力支持。
显而易见，单纯的降价和药品招标采购一样，不能从根本上降低虚高药价，减轻患者负担。解决这一问题，必须从体制上入手。
体制不顺 问题症结所在
药品招标、单纯降价效果不佳的症结，不是工作本身开展不力，而是体制问题。医药不分业，以药养医，医疗卫生体制改革滞后，是产生这一现象的根源。
第一，以药养医——医院有追求利润最大化的内在动力。
目前医院的药品收入占了总收入的40%~50%。从某种意义上说，医院在很大程度上是靠卖药生存。将招标得到的利益最大限度地留给自己是众多医院理所当然的选择，而已经公开中标的低价药，因无利可得，医生失去了开处方的动力，就向厂家退货。因此，如果不从根本上切断医院与药品买卖的这种利益联系，其它任何治理政策都难以落实。
第二，医药不分业——医院完全垄断了药品品种的进货权。
中国85%左右的药品都是由医院卖给病患者的。对于医药工商企业来说，医院是最大的买家，医药工商企业不得不低下头来，满足医院的种种“刚性”需求。药品虚高定价因此而起，药品高额回扣由此而生。
第三，医保改革未到位——医院完全垄断了消费者的用药选择权。
不少地方的医保病人目前到药店买药还不能报销，必须到医院看病、买药，有关单位才给予药费补偿。病患者处于用药的被动消费地位，医生开什么药，他们就得买什么药。所以只要医院想卖，高价药都可以通过医生开处方卖出去；只要医院认为不划算，多么便宜的中标药医生也不开处方。
第四，无法引入竞争机制。
医院药房享受着不向国家上缴税金的特权，即使药价放开，也无法在药品零售领域形成竞争机制。
社会零售药店只得与医院药房进行着不公平、不公正、不公开的价格竞争；由于医院处方出不来，致使药品分类管理工作难以推进，阻碍了医疗保险制度改革的进程。
医药分开 改革必由之路
（一）实施医药分业，从体制上解决以药养医问题。
把医院门诊药房分离出来，变成社会零售药店，独立经营，照章纳税。这是贯彻、落实国办发(2000)16号文件的重要环节，是从体制上解决以药养医、药品虚高定价，防止购销活动中腐败现象的根本性措施。
（二）加快推进社会医疗保险制度改革进程。医疗保险制度改革的核心是：建立竞争机制，打破两个垄断，即“医院对病人的垄断，医生对处方的垄断”。应尽快落实消费者购药的自主选择权，切实解决消费者在社会药店购药无法报销问题。目前各地确定的医疗保险定点药店数量少、限制多，不利于百姓自主购药。应扩大医保定点药店范畴，凡是合法的、有处方药销售权的社会零售药店，均应被确定为医疗保险定点药店。
（三）促进药品生产流通体制改革快速进行。
药品生产能力过剩，产品供大于求，药品经营企业数量多、规模小，是滋生药品购销领域不正之风的根源之一。要通过提高市场准入门槛，鼓励批发企业兼并、联合，做大做强，促进零售企业实行连锁经营等措施减少企业数量，规范药品生产经营行为。
（四）确定药价应遵循市场基本规律。
必须由国家定价的药品应根据社会平均先进成本，充分考虑医药工商企业生产、经营的再投入及新产品的研发费用等因素加以确定，以体现价格政策的科学性、权威性和相对稳定，保证医药经济的健康发展和产、供、用三方的良性循环。更多的药品应由市场自发调节价格，无需有形的手。
（五）药品购销方式应由企业自主决定，购销双方直接见面，建立正常的、科学的、经济合理、快捷、有效的药品配送渠道。
（六）目前药品招标采购中介机构的不当做法应当停止，因为：
（1）向商业企业要样品，造成巨大损失，直接损害企业商业利益。
（2）药品品种规格繁多，医院药房正常情况下至少一周进货一次。有些急救、特殊药品需随时要货。供需双方需直接见面，才能保证供应。
（3）中介机构的进入，多半带有明显的利益要求。卖标书已成为其新的利益增长点。
目前的医药不分、亦医亦商是推行三项制度改革的最大障碍。加入WTO，意味着与国际通行的方式接轨。医药分开是欧、美发达国家通行的医药管理方式。医院药房凭医生的医嘱只供应住院病人用药，而门诊病人要凭医生处方去社会药房买药。这是社会分工的必然结果，也是市场经济的客观规律。只有医药分开，才能在药品流通领域引入竞争机制，才能充分体现竞争机制带来的市场规范，才能在市场竞争中降低药品价格，提高服务质量，给消费者带来真正的实惠。(作者系中国医药商业协会秘书长)
