四、耳源性脑脓肿(otogenic brain abscess)

耳源性脑脓肿(otogenic brain abscess)为化脓性中耳乳突炎所并发的脑组织内的脓液积聚。约占脑脓肿发病率的80%。是一严重、危险的并发症。多见于青壮年。脓肿多位于大脑颞叶及小脑。多由于胆脂瘤型中耳炎破坏鼓室盖、鼓窦盖、乳突盖或破坏乙状窦、窦脑膜角骨板,炎症直接侵入脑组织,或循静脉周围进入脑组织所致;少数因感染经血路播散入脑,而形成多发性脑脓肿,且距原发灶较远。

【病理】

脑脓肿的形成一般可分为3个阶段:

(一)局限性脑炎期:脑组织充血、水肿,炎性细胞浸润,以后部分脑组织软化,坏死,出现许多小液化区。

(二)化脓期:液化区融合,形成脓肿。

(三)包膜形成期:一般3~4周后,脓腔周围由肉芽组、纤维结缔组织及神经胶质细胞形成包膜。包膜各处厚薄不一,包膜周围的脑组织水肿。脓肿继续增大,压迫周围组织,可产生定位体征。若向附近脑室或蛛网膜下腔溃破,形成严重的脑室炎和脑膜炎,甚至引起致命的暴发性脑膜炎。若颅内压明显升高,脑组织发生移位,则形成脑疝,颞叶脓肿常发生小脑幕切迹疝,小脑脓肿则以枕骨大孔疝多见,可出现呼吸、心跳骤停而迅速死亡。

【临床表现】

脑脓肿的临床表现可分为4期:

(一)起病期:约数天。有畏寒、发热、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。

(二)潜伏期:持续10天至数周不等。多无明显症状。或有不规则头痛、低热,以及嗜睡、抑郁、烦躁、少语等精神症状。

(三)显症期:历时长短不一,脓肿形成,出现各种症状。

1.中毒性症状:如发热或体温正常、或低于正常,食欲不振、全身无力等。

2.颅内压增高症状:①头痛剧烈,多持续性,常于夜间加剧。②呕吐为喷射状,与饮食无关。③意识障碍,如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脉搏迟缓,与体温不一致。⑤可出现视乳头水肿。⑥其他:如打呵欠,频繁的无意识动作(挖鼻、触弄睾丸等),性格与行为改变等。

3.局灶性症状:局灶性症状出现可早可晚,亦可不明显。

颞叶脓肿:①对侧肢全偏瘫。②对侧中枢性面瘫。③失语症。④对侧肢体强直性痉挛,同侧瞳孔散大或出现对侧锥体束征。

小脑脓肿:①中枢性眼震。②同侧肢体肌张力减弱或消失。③共济失调,如指鼻不准、错指物位、轮替运动障碍、步态蹒跚等。

(四)终期:常因脑疝形成或脑室炎、暴发弥漫性脑膜炎死亡。

【诊断】

慢性化脓性中耳炎急性发作病程中,病人出现剧烈头痛、呕吐、神志迟钝、表情淡漠、嗜睡、脉缓等表现,虽尚无定位体征,应考虑到脑脓肿的可能,抓紧进一步检查确诊,必要时请神经外科协同诊治。

(一)头颅CT扫描:可显示脓肿大小、位置等情况,对脑脓肿早期定位诊断具有重要意义。因本法安全、对患者无损伤,现已取代脑血管造影及气脑、脑室造影等。

(二)脑超声波检查:幕上脓肿可出现脑中线波移位。

(三)经颈动脉脑血管造影:对大脑脓肿有诊断意义,但无助于小脑脓肿的诊断。

(四)脓肿诊断性穿刺:除钻颅底刺探查外,尚可经乳突术腔作诊断性穿刺。

(五)颅内压增高者,腰椎穿刺要慎重,以防诱发脑疝。

【治疗】

(一)用足量、敏感的抗生素及磺胺类药物,开始可用大量广谱抗生素,如红霉素与氯霉素、羧苄青霉素与氨苄青霉素联合静脉滴注,以后参照细菌培养结果选用适当的抗生素。

(二)颅内压增高时,可用脱水疗法以降低颅内压,如用20%甘露醇与50%葡萄糖静脉交替注射。或用25%山梨醇、30%尿素,酌情应用尖固醇激素类药物等。

(三)及时行乳突探查术,清除乳突病灶,除去破坏的骨板至暴露正常脑膜,自乳突腔穿刺、切开排脓。若病情重笃,有脑疝危象者,可由神经外科先钻颅穿刺抽脓,或作侧脑室引流术,待颅内压降低后再作乳突手术。经反复穿刺抽脓无效或多房性脓肿等,宜请神经外科开颅摘除脓肿。

(四)注意支持疗法及水与电解质平衡。

(五)出现脑疝或脑疝前期症状时,应立即静脉推注20%甘露醇,气管插管,给氧,人工呼吸,并紧急作钻脑脓肿穿刺术,必要时行侧脑室引流,降低颅压,以挽救生命。