伤寒大小总论合参

伤寒一症幼科方论甚少,故为总论合参,庶由深而得浅易耳。

仲景曰∶冬时严寒,万类深藏,君子固密,不伤于寒,冒触之者,乃名伤寒。然小儿之伤寒,与大人无异,所异治者,夹惊而已,但八岁以下无伤寒,不过感冒伤风,故散利败毒,尤非幼稚所宜也。凡冬日受寒,至春阴与阳气相搏而发,先夏至日者,为病温,后夏至日者为病暑。惟自霜降以后,春分以前,体中寒邪,杀厉之气,而即壮热头疼者,方是正伤寒也。复有冬日大温而病,名曰冬温,至三四月或有暴寒卒冷,其时阳气尚弱,为寒所折,病热则轻,五六月阳气已盛,为寒所折,病热则重,七八月阳气已衰,为寒所折,病热亦微,此皆时行瘟疫,为类伤寒也,故君子春夏养阳,秋冬养阴,顺天地之刚柔,冒触之者,其病伏焉。《经》曰∶春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。(风气通肝,肝以春旺,木胜脾土,故洞泄生也。)夏伤于暑,秋为 疟。(夏热已甚,秋阳复收,阳热相攻,则为 疟, ,老也,亦曰瘦也。)秋伤于湿,上逆而 ,(秋湿既胜,冬水复旺,水来乘肺,故咳逆病生。)发为痿厥。(湿气内攻则咳逆,外散筋脉则痿弱。)冬伤于寒,春必温病,(冬寒且凝,春阳气发,寒不为释,阳怫于中,寒怫相持,故为温病。)其有即发而为病者,谓之伤寒,言其病之原也。《内经》谓之病热,言其病之候也,盖风则伤卫,寒则伤荣,荣得寒则痛,卫得风则热,风寒一伤,使人毫毛笔直,皮窍闭而为热,名曰伤寒。始病三日,病传三阳,一二日太阳受病,其络上连风府,故必身热头疼,腰脊卒强,脉则尺寸俱浮。二三日阳明受病,其脉起于鼻,络于目,故必鼻干目疼,身热而卧不宁。《经》曰∶胃不和,则卧不安。脉则尺寸俱长。三四日少阳受病,其脉循胁通耳,故胁痛而耳聋,脉则尺寸俱弦,如脉不沉细而带数,且犹恶风恶寒,见人藏身,引衣密隐,是为表症,未入于腑,但可取汗而已。若四五日,尺寸俱沉细者,是太阴受病也。其脉布胃中,络于嗌,故必腹满而嗌干,脾经壅而成热。五六日少阴受病,尺寸俱沉,其脉贯于肾,络于肺,故必口燥舌干而渴,至此而热气渐深矣。六七日厥阴受病,尺寸俱缓,其脉循阴器,络于肝,故必烦满,舌卷囊缩而搐,此热气已尽聚于内,极深极重,阳热既极,阴气消亡,故必出头露面,扬手掷足,掀衣气粗,口渴烦燥,如有便结等候,宜用大承气汤下之,以承领其一线之阴,使阴气不尽,为阳所劫,因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒,复有急下救阴之活法,故曰一二日可发表而散,三匹日宜和解而痊,五六日便实,方可议下,七八日不解,又复再传,如遇传分不根据日数,或两感等症则又不可一例也。如不两感于寒,不加异气,则七日太阳病衰,头痛少愈;八日阳明病衰,身热少歇;九日少阳病衰,耳聋微闻;十日太阴病衰,腹减如故而思饮食;十一日少阴病衰,渴已津生已而能嚏;十二日厥阴病衰,囊缩自愈,小腹亦平,其邪皆去,则病患精神自爽也。若至六七日而头痛更甚,此又于太阳传起,以至厥阴,名曰二候∶若至十三日而病复如是,是谓三候;一候则病,二候病甚,三候病必危矣。正气内虚,邪气独胜,故热不已也。脉若尺寸俱沉陷者,是属阳亡,必死之候。然伤寒有合病、有并病,或呕、或痢者,何也?合病者,三阳俱受其邪,脉候皆现,相协议病,而不传者是也。并病者,如太阳病尚未解,即并与阳明俱病,二阳相并,而共病是也。然阳气太盛,则里气不宁,因上逆而为呕,或下行而为痢矣。脉若阴阳俱盛而紧涩者,是伤寒病热未痊之脉也。如再感于寒,则寒热相搏,变为温疟。若阳脉洪数,阴脉实大,此内外皆热之脉也。如更感温热之气,则又变为温毒。温毒者,表里俱热为病最重也。然伤寒再经,有阳结,有阴结,阳结者,不大便而能食,其脉浮数者是也。

阴结者,大便秘不能食,其脉沉迟者是也。阳结必于十七日而解,阴结必于十四日而解者,何也?十七日是传至少阴肾经也。肾为水,阳为火,水制火,故结自解也。十四日是传至阳明胃也。胃属土,阴为水,土制水,故结自解也。总阳遇阴解,阴遇阳解耳。然伤寒治法,宜和解。便宜和解,可汗便宜汗之,可下便宜下之,阳盛阴虚,则邪乘虚而入于里,下之则除其内邪而愈,汗之则竭其津液而死。阴实阳虚,则邪仅客于腠理,而未能入,汗之则邪自散而愈,下之则邪尽入而凶。亦有身战大汗而解者,是邪与正争,乃正气胜邪,大汗而解,有不汗不战而解者,因内无津液,故不汗耳,其身必微痒。若欲解而身反大热者,是邪气远表也。至若热久而不已者,是内亡津液,阴虚不能退阳。胃虚者,补土以藏阳,阴虚者,养阴而退火,则余热自己也。若在初起一二日间,又非津液枯少,如连汗三剂而不汗出者,是邪气恣盛,阳不能胜,必成大疾而死。若谵语狂烦者,是阳症也。其脉浮大者生,沉细者死。又若额上汗多而喘,小便不利而频,是阳气上逆,阴气下流,而阴阳离矣。如体形不仁,振振恶寒者,是荣卫绝而阳亡也。如水浆不入者,是胃气绝也。如发热不已,身汗如油,喘不休者,是正气脱而邪气胜也。此等之症,并决必死。

小儿之伤寒,二三日散得为妙,盖元气未足,不能耐病,如日久深入经络,则搏耗气血,而成慢惊者有之,或邪气不散,余热不退者有之,或行动不调,变成劳复者有之,或脾虚饮食不化,为食复者有之,或邪热未退,复感于寒,变疟疾者有之。凡暮热朝凉为阴虚,若日晡潮热为胃实,盖平旦属少阳,日中属太阳,日晡属阳明,伤寒症中,日脯潮热为胃实,无虚症耳。

伤寒专祖仲景。凡读仲景书,须将伤寒与中寒分为二门,逐一辨明,庶不使阴阳二症混乱。夫伤寒治之得其纲领,分以邪正虚实,真假寒热,则治之不难也。若求之多歧,则支离矣。先以阳症言之,夫既云伤寒,则寒邪自外入内而伤之也。其入则有浅深次第,自表达里,先皮毛次筋肉,又次筋骨肠胃,此其渐入之势也。风寒之初入,必先太阳,寒水之经,便有恶风、恶寒、头痛脊痛之症。寒郁皮毛是为表症,脉浮紧无汗为伤寒,以麻黄汤发之,得汗为解。然邪之所凑,岂有定所,亦不必拘以传毕六经而方愈也。故仲景立法,言在表发散,在中和解,在里攻下,随其邪之所在而驱散之,不过使邪热退而正气复行耳。若浮缓有汗为伤风,用桂枝汤散邪,汗止为解。若无头疼恶寒,脉又不浮,此为表症罢而在中,中者何?表里之间也,乃阳明少阳之分,脉不浮不沉,在乎肌肉之间,谓皮肤之下也。然有二焉,若微洪而长,即阳明脉也。外证鼻干不眠,用葛根汤以解肌。脉弦而数,少阳脉也。其症胁痛耳聋,寒热往来而口苦,以小柴胡汤和之,盖阳明少阳不从标本,从乎中治也。若有一毫恶寒,尚在表也。虽入中还当兼散邪,过此为邪入里为实热,脉沉实洪数有力,外症不恶风寒而反恶热,谵语大渴,掀衣气粗,扬手掷足,四肢燥热,身轻易于转侧,六七日不大便;明其热入里而肠胃燥实也。轻则大柴胡汤,重则二承气汤,大便通而热愈矣。以阴症言之,初起便怕寒,手足厥冷,或战栗,身静气短少息,目不了了,水浆不入,二便不禁,喜向壁卧,闭目不欲见人,唇口不红,蜷卧不渴,腹痛腹满,呕吐泄泻,或口出涎沫,面惨息冷,引衣自隐,身重难于转侧,不发热而脉沉迟,或细数无力,此自阴经受寒,即真阴症。不从阳经传入热症治例,更当看外症何如,轻则理中汤,重则姜附汤、四逆汤以温之,不可少缓。《经》所谓∶发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。此法人皆知之,至于发热面赤,烦燥,揭去衣被,脉大无力者,人皆不识,认作阳症,误设寒药,死者多矣。不知阴症不分热与不热,不论脉之浮沉大小,但指下无力,重按全无,便是伏阴,急与五积散,一服通解表里之寒。若内有沉寒,必须姜附温之。若作热治,而用凉药,则渴愈甚而躁愈急,岂得生乎?此取脉不取症也。

寒中于表宜汗,寒中于里宜温,盖人之一身,以阳气为主,《经》曰∶阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。寒者,阴惨肃杀之气也。阴盛则阳衰,迨至阳竭阴绝则死矣。仲景着书,先从伤寒以立论者,诚欲以寒病为纲,而明其例也。其在三阳者,则用桂麻柴葛之辛温以散之,其在三阴者,非假姜附桂萸之辛热,参术炙草之甘温,则无以祛其阴冷之邪,而复其若天与日之阳也。诸伤寒湿者,视此皆可以类推为治矣。

何后人不明病情之至理,竟将伤寒立一门,设一局,过求其端,反增其惑,尚异立说,流散无穷。凡遇病者头疼发热,即谓伤寒,太阳受邪,实非其病,必加是法,默受夭枉,不可胜数。(张)深悯其厄,谨竭鄙见,有《评伤寒论》一篇,列于一卷之内,痛言其弊,幸高明鉴诸。

六腑属阳,若阳经受寒,邪先发于太阳。五脏属阴,若阴经受寒,邪必发于太阴。阳经发病,必先除表清利邪热,六七日后愈;阴经发病,必须温托,扶正却邪。脏病无泻法,二七后乃愈,故伤寒者,由皮毛而后入脏腑,初虽恶寒发热,而终为热症,其人必素有火者。中寒者,直入脏腑,始终恶寒,而并无发热等症,其人必无火者。一则发表攻里,一则温中散寒,两门判然明白,何至混杂于中,而使后人疑误耶?然相传拘于七日者,盖以五脏之传,十二时奇而传一经,则七日始能传遍也。况天地之气,七日来复,人之胃气,亦从七日复也。

太阳经表之表也,行身之背;阳明经,表之里也,行身之前;少阳经,半表半里也,行乎两胁之旁。过此则少阴、太阴、厥阴,其入脏而为里。凡伤寒温病初发,邪在于表,必头疼身热,病属三阳,即于此时急表散之,如冬月即病,宜用辛温、辛热以汗之;春温夏热,宜用辛凉辛寒甘寒以汗之。汗后身凉脉静,无所伤犯,病不复作而愈。

如投药濡滞,或病重药轻,不散之于表,致邪热内结,病属三阴,须下乃愈。内虚之人,不胜下药,多致危殆。种种难治,皆失于不早散也。

中寒之症,身强口噤,眩运无汗,或自汗者,腠理素虚而阳微也。伤寒发热,中寒不发热,以此为异,盖阳动阴静,阴寒既郁而成热,遂从乎阳,传变不一,靡有定方。

不热者,阴邪一定而不移,则不变也。外寒所受皆同,惟里之有火无火,所以为中为伤乃异耳。

《医贯》云∶阴毒病者,肾本虚寒,或伤冷物,或感寒邪,或汗后亡阳,以致手足指甲皆青,腹中绞痛,四肢逆冷,虚汗恍惚,郑声呕吐,倦怠身痛,六脉沉微,或尺衰寸盛,或沉细而急者,四逆汤、理中汤∶无脉者,通脉四逆汤;阴毒,甘草汤;脐中葱熨气海、关元,着艾炙之,乃用温和补气之药,通其内外,以复阳气。若俱不救,死症也,五日内可治,六七日不可治。然阴症而见阴候,人易知之,至于反常,则不易晓,如发热面赤烦躁,揭去衣被,饮冷脉大,误认为阳症,投寒药死者多矣。必须凭脉下药,不问浮沉大小,但指下无力,按至筋骨全无力者,必有伏阴在内,所以逼阳在外,断不可与凉药,所谓阳欲暴脱者,外显假热也。故读伤寒书而不读东垣书,则内伤不明,而杀人多矣。读丹溪书而不读薛氏书,则真阴真阳不明,而杀人亦多矣。东垣曰∶邪之所凑,其气必虚。世间内伤者多,外感者间而有之,此一间字,当作五百年间出之间,甚言其无外感也。东垣《脾胃论》与夫《内伤外感辨》,深明饥饱劳逸发热等症,俱是内伤,悉类伤寒,切戒汗下,以为内伤多,外感少,只须温补,不必发散,正气得力,始能推出寒邪。外感多而内伤少,温补中少加发散。以补中益气汤一方为主。加减出入,如内伤兼伤寒者,以本方加麻黄;兼伤风者,本方加桂枝;兼伤暑者,本方加黄连;兼伤湿者,本方加羌活。实万世无穷之利,东垣特发明阳虚发热之一门也。然世间真阴虚而发热者十之六七,亦与伤寒无异,反不及论,何哉?今之人一见发热则曰伤寒,须用发散,发散而毙,则曰先贤之治法已穷,岂知丹溪发明之外,尚有不尽之旨乎?予尝于阴虚发热者,见其人热而亦口渴烦躁,与六味地黄大剂,一服即愈。如见下部恶寒足冷,上部躁极渴甚,或欲饮而反吐,即以六味汤中加肉桂、五味,甚则加附子冷冻饮料,下咽即愈,以此活人多矣。再举伤寒口渴一症言之,邪热入于胃腑,消耗津液故渴,恐胃汁干,急下之以存津液。其次者,但云欲饮水者,不可不与,不可多与,并无治法,纵有治者,徒知以芩、连、枝、柏、麦冬、五味、花粉,甚则石膏、知母以止渴,此皆有形之水,以沃无形之火,徒使与火相争,安能滋肾中之真阴也。若以六味地黄大剂服之,其渴立愈,何至传至少阴,而成燥实坚之症乎?既成燥实坚之症,仲景不得已而以承气汤下之。此权宜之霸术,然谆谆有虚人老弱人之禁,故以大柴胡代之。陶氏以六乙顺气汤代之,岂以二汤为平易乎?代之而愈,所丧亦多矣。况不愈者十之八九哉!当时若多用六味地黄饮子,大剂服之,取效虽缓,其益无穷。况阴虚发热者,小便必少,大便必实,其上症口渴烦躁,与伤寒无异,彼之承气者,不过因亢则害,下之以承真阴之气也。今直探其真阴之源而补之,如亢旱而甘霖一施,土水皆濡,顷刻为清凉世界矣,何不可哉?!况肾水既虚矣,复经一下之后,万无可生之理,慎之,慎之!此赵氏之创论,实探本穷源之学也。

按阴盛格阳,阳盛格阴,二症至为难辨,盖阴盛极而格阳于外,外热而内寒,阳盛极而格阴于外,外冷而内热,《经》所谓∶“重阴必阳,重阳必阴,重寒则热,重热则寒”是也。当于小便分之,便清者,外虽燥热,而中必寒;便赤者,外虽厥冷,而内必热。再看口中燥润及舌苔浅深,盖舌为心苗,应南方火邪,在表则未生苔,邪入里,津液搏结则生苔,而滑苔白者,丹田有热,胸中有寒,邪在半表半里也。热入渐深,则燥而涩,热聚于胃矣,宜用承气、白虎。若热病口干舌黑,乃肾水行于心火,热益深而病笃矣。然亦有苔黑属寒者,必舌无亡刺,口有津液也。即小便之赤白,口中之润燥,舌苔之滑涩,亦皆因乎津液之荣枯,未足凭以遽断寒热也。故尤宜以脉之有力无力细辨之。总之,医家治者,须随机应变,活泼泼地,不可胶执一方,不可泥滞一药,不必以药治病,惟以药治脉可也。古今气运不同,旧方新病,何能符合?只可读其书,广其义,考其方,得其理,潜心默究,自得其神,即罗氏譬之折旧料而改新房,备必工稳耳。

外感头痛,常常而痛,痛犹外束也。内伤头痛,时作时止,痛犹内胀也。此由血虚,而虚火冲入泥丸宫也。内伤手心热,手背不热,外感手背热,手心不热。

治阴症以救阳为主,治伤寒以救阴为主。然伤寒纵有阳虚当治,必看其人血肉充盈,而阴分可受阳药者,方可回阳。若面黧舌黑,身如枯柴,一团邪火内燔者,则阴已先尽焉。敢回阳益劫其阴耶!

《伤寒论》曰∶阴症得阳脉者,生;阳症得阴脉者,死。人皆奉其言,未知绎其义,夫正虚邪旺,久而不痊,但与补正,则邪自除,此必见虚衰之阴脉也。正气实者,多见阳脉,正气虚者,多见阴脉。症之阳者,假实也。脉之阴者,真虚也。陈氏曰∶凡察阴症,不论热与不热,惟凭脉用药,百无一失。不论脉之浮沉大小,但重按无力便是伏阴,忌用凉剂,犯之必死。然则沉小者,人果知为阴脉,不知浮大者,亦有阴脉也。凡内伤心气者,脉皆无力,不可不辨。是知诸病,千变万化,只虚实二字尽之,不独伤寒一症也。盖一实一虚,邪正相为胜负,正胜则愈,邪胜则死。正气实者,即感大邪,其病亦轻。正气虚者,即感微邪,其病亦甚。故凡气实而病者,但去其邪。攻之无难;挟虚而病者,不补其虚,邪何能退?奈有伤寒无补法之语,以致虚症伤寒,固执束手待毙,良可叹也!独不观仲景为伤寒之祖,立三百九十六法,脉症之虚寒者,一百有余,定一百十三方,用参者三十,用桂附者五十余,即东垣、丹溪、节庵,亦有补中益气,回阳返本,温经益元等汤,未尝不补也,孰谓伤寒无补法耶?况今人挟虚患伤寒者,十尝六七,虚症类伤寒者,十尝八九,每出此语为误,虚而不补,且复攻之,危亡立待,殊不知发散而汗不出者,津液枯槁,阴气不能外达也。人知汗属于阳,升阳可以解表,不知汗生于阴,滋水即所以发汗也。清解而热不退者,阳无阴敛,阴不足也。人但知寒凉可以去热,不知养阴即所以退阳也。元阳中虚以致阴寒内袭者,壮元阳即所以散外寒也。脾胃正虚,而元阳不能藏纳,以致余热潮热不已者,补脾胃即所以敛浮阳也,要知正气不足,则邪气有余,正不胜邪,邪必不解,正气一壮,邪无容地,不散表而表自解,不攻邪而邪自退,今人不论虚实,一见发热等症,便以攻邪为主,邪气未去而正气受伤,此皆一言之祸也。自仲景以来,名贤代起,立言不患不详,患其多而惑也。陶节庵曰∶得其要领,易于拾芥,脉证与理而已。求之多歧,则支离繁碎,如涉海问津矣。脉证者,表里阴阳虚实寒热也。理者,知其常通其变也。多歧者,蔓衍之方书也。

夫秋冬伤寒,真伤寒也。春夏伤寒,寒疫也。与受久而后发之温病、热病,自是两途,岂可同治?且人惟知有外伤寒,而不知有内伤寒,即讹作房劳阴症,非也。凡冷物伤中而得,便是内伤阴症,不独房劳然也。房劳未常不病,阳症头痛发热者,但不可轻用凉药耳。若以曾犯房劳,便为阴症,必用温药。若以并无房事,便为阳症,必用凉药,不据脉而惟问候,则杀人多矣。故曰阳症多得之于风寒暑湿,邪生于太阳,外入者也。阴症多得之于饮食起居七情,邪生于少阴内起者也。伤寒内伤者,十居八九,救里解表,霄壤不同,桂枝下咽,阳盛则毙,承气入胃,阴盛则亡,可不辨乎?合而言之,真知其为阳虚也,则用补中益气汤;真知其为阳虚直中也,则用附子理中汤;真知其为阴虚也,则用六味肾气汤;真知其为阴虚无火也,则用八味肾气汤。其间有似阴似阳之假症也,则用寒因热用之法从之,不可少误,惟以补正为主,不必攻邪,正气得力,自然推出寒邪,汗出而愈。攻之一字,仁人之所恶也,百战百胜战之善者也。不战而屈人之兵,善之善者也,故曰善战者,服上刑。

有元气素弱,色欲过度,腠理疏豁,寒邪乘虚而直入于三阴之经,故曰∶阴症初起,乃不见热症之暴病也。若不即治,反逼虚阳上攻,而见面赤烦躁等热症,名阴盛格阳,一名阴极似阳,其躁时欲坐卧于泥水井中,口虽烦渴,不欲饮水,如脉洪数无力者,是阴虚而假阳上乘也,八味地黄汤加牛膝、五味子主之。六脉沉微无力者,阳虚之真象也,参、术、附、桂之类主之。有病本属阳,未传入里,误服凉药,过饮冷水变为阴症,或过食冷物,或食物后复饮冷水,变为食阴之病者,皆当从阴治,但重在温中,故止用炙草、术、附、姜、桂,而不用地、茱、桂、附也。若脉虽无力,外症身热,自汗体倦,手足心热,忽时作寒,口不知味,出言懒怯者,此属内伤元气,自当补中,如人参养荣汤,或补中益气汤,不必用峻补及桂、附大热之药也。然人之有生者,惟赖一阳气也。凡亡阳六脉沉微者,则元阳欲脱,命悬如缕,即峻加补益,无如草木之性,亦必假人正气以发生。若人本气不固,药力从何鼓舞,势如脱空填补,故少旺复虚,虚复峻补,药力一过,势复虚嬴,惟宜细心详察,阴长救阳,阳长救阴,接续勿间,不可少偏,不可少缓,务使阳先生而阴后长,勿使阴气胜而阳乃亡,七日五脏传遍,半月节令一交,则真气借此发生,根固方无暴脱。然脱症惟以救阳为重者,盖人阳气一分不尽,则不死,故阳为生长之机。若以补阴,阴道难长,徒使亡阳也,况命火安于位者,百病不生。凡诸疾之作者,皆由真火离于位也。是以治者,百病虽殊,可不保重此火,以为去病之基耶!(张)陈管见,明者达之。

凡七分外感,三分内伤,则治外感药中,宜用缓剂小剂,及姜枣和中为引,则无大动正气之患。若六分内伤,三分外感,则用药全以内伤为主,略加表药一味,或热服以助药势,则邪自散,盖中虚之人,稍有外感,即能致病。非若壮者之人,必邪气重盛,方能发病也。况外感微邪,止犯气厘清道,并不传经,犯内故无重汗重下之法。惟调和荣卫,则邪自解于表,调和谷气,则元自复于中。若妄攻绝食,益虚其虚,愈增其困矣。