方脉痢疾合参

夫痢生于积滞,然积物欲下,而气滞不能与之下,日夜百度,下迫窘痛,治先通利之,即《内经》通因通用之法,故仲景谓可下者,悉以承气汤下之,大黄之寒,其性善走,佐以浓朴之温,善行滞气,缓以甘草之甘,饮以汤液,荡涤汤胃滋润轻快,积行即止,禁用砒丹巴碉等药,恐其暴悍毒烈,有伤肠胃清纯之气。然前人专主寒治之说,以痢无于秋,是暑月郁热所致,其理甚着,其议论亦和平,但不详所以致郁热者,多因暑热酷烈,过饮冰水过食生冷,热为寒郁,久而为沉寒积冷者亦有之,不可泥定是热,当辨症切脉,大凡下热痢用大黄,下寒痢用巴豆,有是病而服是药,详按古人之成法,不容毫发差谬,然王海藏又云∶暑月血痢,不用黄连,阴在内,也此亦一端之见,凡腹痛后重,小便短少,口渴喜冷冻饮料,大肠口燥结,是为挟热下痢,理当香连、大黄、芩、芍、枳壳、槟榔,清利荡涤之剂,趁其初起,人强积重而行之,若腹痛口不渴,喜热饮,小便清长,身不热,腹喜热手熨者,是为挟寒下痢,须理中姜桂温之。至于初起受病,原系热痢,迁延日久,各症不减,或反加重,理当别治,竟作虚看,须用补中益气,一升一补,倍加参 温补,如小腹重坠,切痛奔豚,此兼属少阴症,急加吴茱萸、肉桂、破故纸、肉果,甚则加附子,如有纯血者,加(炒)黑干姜,虚回而利自止,若必待血清利止,而后补,补亦晚矣。

夏秋泄泻疟痢,同乎一源,多由暑湿伤脾所致,饮食才伤,便作泄泻,为轻,停滞既久,变成疟痢,为重,而疟与痢又有分别,饮食为痰,充乎胸膈,则为疟。饮食为积,胶乎肠胃,则为痢。古云∶无痰不成疟,无积不成痢,故当初起人强积盛之时,轻则三棱、蓬术、槟榔、枳壳、枳实、青陈木香之类,重则酒制大黄利之,不可姑息,犹养虎遗患也。况有积者病当之无损于人也。若因循日久,元气已虚,积气独盛,攻补莫施便成坏症,况诸痢疾,虽属里症,然多染时行,故七日前甚者,积多人壮,虽密不死善于调理,七日后其症当渐愈,若初起不甚,人多忽略,七日之后积气逗留,人衰胃弱,痢势大作,每多难治,不可不知,但世间似痢非痢者多。东垣云∶饮食有伤,起居不时,损其胃气,则上升清华之气反从下降,是为飨泄,久则太阴传少阴,而为肠,里急后重,脓血相错,数至圊而不能即便者,专用补中益气汤为主,使升降之道行,其痢不治而自愈,又有一等阴虚似痢者,即五泄中大瘕泄是也。《经》曰∶里急后重,数至圊而不能便,必茎中痛,其症红白相杂,里急后重,悉似痢疾,必小便短涩而痛,或不通而痛,或欲小便而大便先脱,或欲大便而小便自遗,两便牵引而痛,此肾虚之危证,急以八味地黄丸加补骨脂、肉豆蔻、阿胶、兼理中汤,加升麻桂附相继间服,庶可挽回,世以痢药致毙者,不可枚举。

有一等噤口痢者,汤药入口随出,在下缠住急迫,多因热毒炽盛,逆冲胃口。胃气伏而不宣,急用黄连,以吴茱萸炒过,拣去茱萸,人参等分,入糯米一撮浓煎加姜汁,细细呷之,但得二三匙咽下,便不复吐矣。如吐再服,有一等寒气逆上者,用温补之药调之,其病易治。

有一等五色痢者,五脏蕴热,熏腐脏腑,五液俱下,故其色皆见于外,极危症也。须用金银花、(酒炒)黄连、归芍、木香、乳香之类,清热解毒,和血主之。

有一等休息痢者,经年屡月愈而复发,此系寒积在大肠底,诸药所不到,独巴豆一味研炒蜡丸,空腹服之,再不复发,此亦通因通用之法也。

后重有二,邪气坠下者圊后少减,未几复甚,及里急不得便者,皆实也,火也。虚努不收者,圊后不减,以得解愈虚故也。及里急频见污衣者,皆虚也,寒也。此可以辨虚实,然肾司闭藏,肝主疏泄,二经气虚,则各失其职,肝虚不能疏泄而后重,肾虚不能闭藏而禁固,治宜温补肝肾,更须早晚食前服之,盖暖药虽平旦服之,至夜药力已尽,无以敌一夜之阴寒,故独早服,亦无效也。张尝治痢症,密甚无度,里急后重,口渴恶食,少腹倍痛,痢色或红或白,甚至血水,小便不利,其脉寸强尺弱者,俱用六味加五味子肉桂,早晚各服而愈。

有疟后痢,有痢后疟者,夫既为疟后,发泄已尽,必无暑热之毒,复为痢疾,此是元气下陷,脾气不能升举,似痢非痢也。既为痢后,下多亡血,气随痢散,阴阳两虚,阳虚则恶寒,阴虚则恶热,故寒热交战,似疟非疟也,俱作虚论,用补中益气,加温补自愈。痢因于湿,湿生于土,故或寒或热,皆能脓血,盖五行之理,热因火化,寒因水化,憔湿土寄于四季,从乎火则阳土有余,而湿热为病,从乎水则阴土不足,而寒湿生灾,可见湿为内主,而寒热为之外因,白者寒滞肠胃之气道,赤者热伤肠胃之血络,白者为轻,气滞于脂膏,而未伤其血络也。赤者为重,热伤血络,而深入于阴分也。湿热虽分气血之伤,积滞实由饮食之化,生冷炙爆,酝酿日久,湿从冷生,热从暑袭,冷热郁遏,湿热成焉。夏月湿热太甚,客气盛而主气弱,渗入大肠,脂膜腐烂,痢疾之由,始于此矣。红者,湿热中之热化也。白者,湿热中之冷化也。治痢大法,始当推荡,久当温补而尤宜以顾胃气为主,盖百病以胃气为本,而于痢为尤要,故能食者轻,不能食者重,绝不食者死,是痢之赖于胃气者,如此其重矣。而尤莫要于补肾阴,盖痢属脾肾二经,夫肾为胃关,开窍于二阴,未有久痢而阴不亡者,未有阴亡而肾不虚者,故欲治痢而不治肾阴者,非其治也。徒知见在者,有形之疾病,不知可虑者,无形之元气,盖有形之疾病无期,而无形之元气易竭也。元气既虚,不补何复?补元气者,治痢之本也。然元气在脾肾之中,故痢之为证,多本脾肾,脾司仓禀,土为万物之母,肾主蛰藏,水为万物之元,二脏皆根本之地也。补中气以扶脾胃,助命门以复真阴,则元气旺而健运,得阴阳和而闭藏固,何有肠胃拂郁而为患哉?

一孕妇疟痢齐发,医治两月余疟止而痢愈,甚又加腹痛,饮食少进,养葵视之曰∶虚寒也。以补中益气加姜桂一服,痢止大半,再一服而反疟病大作,主人惊恐。赵氏曰∶此吉兆也。向者疟之止,乃阴盛之极,阳不敢与之争,全服补阳之剂,阳气有权,敢与阴战,再能助阳之力,阴自退听,方中加附子五分, 疟痢齐愈,大服补剂,越三月产一子,产后甚健,故应犯而犯,似乎无犯。

《经》曰∶下痢皆属于湿;又曰∶下痢稠粘,皆属于火,下痢脓血,滞下皆热证实证也。然痢起于夏秋,湿蒸郁热,本乎天也。因热求凉,过食生冷,由于人也。气壮而伤于天者,郁热居多,气弱而伤于人者,阴寒为甚,湿土寄旺四时,或从于火,则阳土有余,而湿热为病《经》所谓敦阜是也。

或从于水,则阴土不足,而寒湿为病,《经》所谓卑监是也。言热者遗寒,言寒者废热,岂非立言之过乎,至以赤为热,白为寒,亦非确沦,果则赤白相兼者,岂寒热同病乎,必以见证与色脉辨之,而后寒热不淆也。须知寒者必虚,热者必实,更以虚实细详之,而寒热愈明耳,胀满恶食,急痛惧按者实也。烦渴引饮,喜冷畏热者热也。脉强而实者实也。脉数而滑者热也。外此则属虚寒矣。然相似之际,尤当审察,如以口渴为实热似矣。不知凡系泻痢,必少津液,液亡于下,则津涸于上,安得不渴?更当以喜热喜冷分虚实也。以腹痛为实热似矣。不知痢出于脏,肠胃必伤,脓血剥肤,安得不痛?更当以痛之缓急,按之可否,腹之胀与不胀,脉之有力无力,分虚实也。以小便之黄赤短少为实热似矣。不知水从痢去,溲必不长,液以阴耗,溺因色变,安得不小便赤少?更当以色之泽与不泽,液之涸与不涸,分虚实也。以里急后重为实热似矣。不知气陷则传运不健,阴亡则肠润乃粘,安得不里急后重?更当以病之新久,质之浓薄,脉之强弱,分虚实也。细辨候之虚实,更察脉之盛衰,则病无遁情矣。

世之病痢者,十有九虚,医之治痢者,百天一补,气本下陷,而再行其气,后重不亦甚乎,中本虚衰,而复攻其积,元气不愈竭乎,湿热伤血者自宜调血,若过行推荡,阴血不转伤乎,津亡作渴者自宜养阴,若但与渗利,津液不转耗乎。世有庸工,专守痛无补法,且曰不宜补早,不知因虚而痛者,愈攻则愈虚愈痛,每见有形之疾病未除,而无形之元气先脱,悔之晚矣。故脉来微弱者可补,形色虚薄者可补,疾后而痢者可补,因攻而剧者可补,尤有至要者,则在脾肾两脏,如先痢而后泻者,为肾传脾,微邪易治,先泻而后痢者,为脾传肾,贼邪难医是知在脾者病浅,在肾者痛深,夫肾主禁固,肾为胃关,未有久痢脾虚而肾阴不损,肾阳不亡者,四君归脾,十全补中皆补脾虚,未尝不善,若病在火衰,土位无母,设非桂附大补命门,以复肾中之阳,以救脾家之母,则饮食何由而进?门户何由而固?真元何由而复耶?如畏热不前,仅以参木补土,多致不起,大可伤也。旧积者湿热食痰也。法当下之,新积者下后又生者也。或调或补;不可轻攻,若因虚而痢者,虽旧积亦不可下,但用异功散虚回而痢自止。丹溪有先用参术调补胃气,而后下者亦妙法也。虚者宜之,及至秽积既尽,糟粕未实,盒饭以白芍、白术、茯苓固肠丸之类,调理脾胃,则新积不生,然痢必须即饮食,一切油腻肉面痛绝之,服药乃验,若宿垢未净,又增新者,肠胃何由而清?渐渐壅塞,脾病未愈,胃病又增,真至恶心不食,或禁口矣。

初起肠中有积,后重腹痛,又恶心,胸膈作胀,乃新饮食未曾化熟也。不可遽用凉药及下,凉则愈结,下则伤胃,须先消导之,俟下膈不恶心不胀惫,方可攻下,如恶心甚者,先以淡盐汤探吐,如初热有里者宜下,恶寒者忌下。泻与痢不分两证,混言湿热而利小便非也。盖淡渗之剂,功能利水浊流得快,则泻自止,若痢疾乃垢秽之物,同于湿热,肠胃怫郁而成,出于大肠传送之道,了不干于胃气,故不宜过用渗利之药,以使重竭其阳,而涸其津液,是病降之,而药又降之也。但诸症小便清长,其病渐退之兆,况于痢疾乎。李时珍曰∶血痢已通,而痛不止者,乃阴亏气郁,药中加川芎,气行血调,其病立止,或言下痢为寒者非也。寒则不能消谷,何由反化为脓也。下痢赤白,或言寒热相兼者,尤非也。寒热异气,岂能并行于肠胃而为痢乎?本一于湿热,但有伤气伤血之轻重耳。大肠气虚下陷而后重者,宜四君子加升柴,亦有无气大亏,肠中无气,而不能推送者,只须参 苓术,大补中气,若大肠血虚后重者,四物汤加参术。丹溪曰∶里急者腹中不宽快也。亦有虚坐而大便不行者,皆为血虚,盖肠中无津不能润运,虽当补血,亦必兼以补气,若单于补血,徒伤脾胃,盖气有生血之功也。阴虚有火,又加暑热交攻,不宜便补,更不宜燥,惟微寒清平之剂调之,如再不愈,方以清润之剂补之。复有毒痢一证,或痧毒内陷,下脓血各药不效者,当于和血行气药中,加以解毒,如忍冬花,炙乳香、香连之类。产后痢疾,积滞虽多,腹痛虽极,不可用大黄等药行之,致伤胃气,遂不可救,但用人参、白芍、当归、红曲、醋(炒)升麻、益母草煨木香、留白、广皮、炙甘草足矣。如血虚可加(炒)阿胶二钱。

凡胎前滞下,宜用黄芩、黄连、白芍、炙甘草、橘红、红曲、枳壳、莲肉,略用升麻,未满七月,勿用滑石。夫冬月伤寒,己称病热,至夏秋暑热三气交蒸,互结之热,十倍于冬月矣。外感三气之热,而成下痢,必从外而出之,是故下痢有用辛凉以解表,次用苦寒以清里,一二剂愈矣。失于表者,外邪但从里出,不死不已,故虽百日之远,仍用逆流挽丹之法,引其邪而出之于外,则死证可活,危证可安,金匮以下,痢脉反弦发热身汗者自愈,夫久痢之脉,深入阴分,沉涩微弱矣。忽然而转弦脉,浑是少阳生发之气,非逆挽之法乎。脉细皮寒,气少泄利,前后饮食不入,是谓五虚死,惟用参附,十可救一。

痢后脚渐细而软弱,名为痢风,不治而成鹤膝风,治宜温补肝脾肾,不可仍用燥脾之药也。

痢后痛风,遍身疼甚,系肠胃湿热,恶血未净,复还经络,所以留滞隧道作痛也。

宜四物汤,加桃仁、红花、牛膝、陈皮之类,亦有气血虚而疼痛者,不可不审。

白痢自大肠,赤痢自小肠,此丹溪以赤白分气血言也。大肠为传道之官,痢属伤肠胃之血络。动脏腑之脂膏,故赤白俱并入大肠而下,若小肠则为出溺之所,未见小肠为下痢之腑也。谓心主血,心与小肠表里,故赤痢本小肠之所化则可,若谓从小肠而来,未之有也。

凡治滞下,与大肠滑泄自利不同,滑泄有可涩之道,故古人间有用粟壳诃子以正其滑。若滞下本属湿热涩滞,法宜疏利,最忌兜涩,大肠为肺之腑,大肠既有湿热留滞。

则肺家亦必有郁滞不清,言人用药,每利肺气,知其性喜通利,清脏以及腑也。倘误用兜涩,则湿热无所宣泄,肺气不得下行,非惟痢疾增剧湿热熏蒸,上及于肺,则胀满气逆,不眠恶食诸证见矣。

喻嘉言治痢,直肠无度,大用四君子汤调赤石脂禹余粮末,频频与服,而腹反大痛不可忍,此正所谓通则不痛,痛则将有不通之意矣。仍服之果愈,后用四君子倍茯苓全安。

下利身热脉弱者自愈,汗出者亦自愈,脉虚水沉涩者顺,实大浮者死,手足温者生,厥者死,利屋漏鱼脑纯血者死。