四、肺内分流量增加

每一次右心室搏出的血液均进入肺循环,经过氧合作用后流回左心。生理条件下,心排血量QT只有很小部分未经氧合直接回入左心,此部分血量称为解剖分流。在没有房、室间隔或其他心血管缺陷的前提下,生理性的解剖分流由支气管动脉的部分血液营养支气管后,血中氧已被消耗,流回入肺静脉,还有少量冠状静脉血流通过迷走静脉(thebesian vein)也直接回入左心所形成,一般均在5%以下。

在病理情况下,如因炎性渗出液或水肿液充满肺泡腔或因肺不张肺泡完全萎陷时,吸入气完全不能进入该病变区肺泡内,虽然血流仍经过此区域但不能进行气体交换,含还原血红蛋白的静脉血直接回入左心,宛如有右至左的分流存在。此部分因病理原因引起的分流和解剖分流的总和称为肺内分流(QS)。当肺内分流占心排血量成分过大时,将引起低氧血症。此种低氧血症与上述O2-CO2相关图/肺动脉栓塞的病理生理失调所引起的低氧血症有所不同,它不伴有CO2分压的升高,而PA-aO2显著增加,而且不能因提高吸入气氧浓度使之得到改善。

QS/QT可以C(c′-a)O2/C(c′-v)02表示Cc′,a,vO2相应表示毛细血管、动脉及混合静脉血内氧含量。当患者进行血流动力学监测,留置漂浮导管时,可直接吸取右心室血流测得混合静脉血的O2或CO2分压。现在有采取潮气末CO2分压和连续描记呼出气中CO2含量推算混合静脉血中CO2含量,以求得QS/QT。以前者最为准确。

在一般临床观察患者了解同一患者病情动态变化,多采用假设CaO2-CvO2为5%。

由于Cc′O2-CaO2=(Pc′O2×00031+Hb×1.34×Sc′O2)-PaO2×0.0031+Hb×1.34×SaO2

因0.0031为氧的溶解系数,每克血红蛋白结合1.34ml氧,Sc′O2、SaO2相应为肺毛细血管末端和动脉血氧饱和度。

当患者吸入纯氧20min,此时PAO2=Pc′O2,Sc′O2=SaO2=100%,上述公式可改写为

Cc′O2-CaO2=0.0031((PAO2-PaO2)=0.0031×PA-aO2(1.0)

Cc′O2-CvO2=(CaO2-CVO2)+(Cc′O2-CaO2

代入QS/QT公式,结果

QS = 0.0031×PA-aO2(1.0)
QT 5+0.0031×PA-aO2(1.0)

北京协和医院以吸入纯氧方法测得123例健康成人平均为3.65±1.69%。

在急诊危重患者中,当病情影响呼吸功能,发生气体交换障碍,均可出现低氧血症和高碳酸血症,则应根据临床表现,分析导致低氧血症的可能病理生理改变。实际工作中,上述四项主要原因常同时发生作用,则更当寻找主要原因,采取治疗措施。

(朱元珏)